液基细胞学在经支气管镜针吸细胞学诊断肺癌中的价值
[摘要] 目的 探讨液基细胞学技术（thin prep cytology test， TCT）在中央型肺癌针吸细胞学诊断中的价值。 方法 分析127例中央型肺癌患者的经支气管针吸活检（transbronchial needle aspiration， TBNA）标本，随机将患者分为常规涂片（conventional smear， CS）组及CS联合TCT组，其中CS组62例，CS+TCT组65例。比较两组方法的敏感性及特异性。结果 CS组的敏感性为75.9%，特异性为100.0%；CS+TCT组的敏感性为96.2%，特异性为100.0%。与CS组相比，CS+TCT组的敏感性明显高于CS组（P=0.000046<0.01）。 结论 联合使用CS+TCT能提高中央型肺癌针吸细胞学的敏感性，TBNA的TCT检测法可推广应用于临床。
[关键词] 中央型肺癌；液基细胞学；常规涂片；经支气管镜下针吸活检
[中图分类号] R734.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）20-0009-03
液基细胞学技术（thin prep cytology test，TCT）被广泛应用于对子宫颈癌的诊断[1，2]，虽然近些年来TCT被广泛应用到肺癌诊断痰细胞学检查[3，4]，但对于肺癌针吸细胞病理诊断的研究较少。本研究旨在将TCT应用于经支气管镜下针吸活检（transbronchial needle aspiration，TBNA）的细胞学诊断，并与常规涂片（conventional smear， CS）方法进行敏感性、特异性比较，探讨TCT在中央型肺癌诊断中的价值。
1 对象与方法
1.1 研究对象
2011年10月～2013年6月收集我院127例有肺部组织学诊断结果且接受TBNA检查的病例，其中男82例，女45例，年龄37～82岁，平均（59±12）岁。将患者随机分为CS组、CS+TCT组，其中CS组62例，CS+TCT组65例，两组年龄、性别、吸烟史情况均无显著差异（P>0.05），有可比性。纳入标准：18岁以上，胸部CT高度怀疑为中央型肺癌的患者。排除标准：无法耐受支气管镜检查，近3个月内发生过心肌梗死、脑梗死或脑出血，未控制的心律不齐或高血压、不稳定型心绞痛、慢性心功能不全。
1.2 检查方法
所有患者均接受支气管镜检查并在镜下获得TBNA穿刺标本，穿刺目标为黏膜下病灶或肿大的纵膈淋巴结。患者口咽局部麻醉，经口插入支气管镜（BF-F260，Olympus公司，日本），穿刺点定位基于患者胸部增强CT，穿刺定位方法及穿刺进针方式参照WANG穿刺定位法确定[5]，使用WANG-121或122穿刺针（CONMED公司，美国）。CS组患者在接受TBNA后，将获得的穿刺液直接打在玻片后立即涂片。CS+TCT组在TBNA送CS涂片的基础上再留取部分标本送TCT检查。需要指出的是，CS+TCT组的TBNA标本在抽吸获得穿刺液后将大部分液体注射在玻片上并用另一张空玻璃片进行压片，剩余的液体注入30mL Gytolyt液的TCT收集瓶中，并用1mL生理盐水冲洗穿刺针管道，将冲洗液亦注入TCT收集瓶。对同一部位的TBNA穿刺不少于3针，至少获得6张CS玻片及1个TCT瓶。获得的CS标本涂片压片后1min内使用95%的酒精固定，所有标本均送病理检查，事先不告知病理医师临床诊断。
1.3 细胞学阳性判定标准
按照文献中对细胞学结果的评估方式[2，4，6]，以每例患者CS涂片中任何1张涂片发现癌细胞则判定为该例患者CS涂片阳性，所有涂片未发现癌细胞则判定为该患者CS涂片阴性，如发现可疑癌细胞，对照组织学结果如为阳性，则亦认为该CS涂片阳性。TCT如发现癌细胞则认为该例TCT阳性，否则判定阴性。CS或TCT发现癌细胞或可疑癌细胞，对照组织学结果为阴性的，判定该方法结果假阳性。组织学结果为手术或支气管镜下活检标本，以组织学结果为金标准。
1.4 统计学方法
所有的统计分析均采用SPSS for Mac版本20.0（SPSS公司）。计量资料用（x±s）表示，计数资料用率（%）表示，用 Pearson卡方检验比较诊断的敏感度和特异度。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 组织病理结果及分类
在CS组中，经过组织病理学证实的肺癌54例（87.1%），其中非小细胞癌48例（88.9%），小细胞癌5例（9.2%），未分型癌1例（1.9%）；CS+TCT组中，经组织病理学证实的肺癌52例（80.0%），其中非小细胞癌44例（84.6%），小细胞癌7例（13.5%），未分型癌1例（1.9%），见表1。两组的病例总数及肺癌病例数均较相近，无统计学差异（P>0.05）。
表1 两组病例的组织学分型情况[n（%）]
2.2 CS、TCT的诊断敏感性和特异性
在CS组中，CS阳性41例（66.1%），阴性21例（33.9%），CS的敏感性、特异性分别为75.9%、100.0%；CS+TCT组中，阳性50例（76.9%），阴性15例（23.1%），CS+TCT的敏感性、特异性分别为96.2%、100.0%； CS与CS+TCT相比，两者的敏感性有统计学差异（P=0.000046<0.01），特异性差异无统计学意义（P>0.05）见表2。以上结果以组织病理学结果为金标准，见表3。
表2 两组方法敏感性、特异性差异（%）
注：两组敏感性、特异性以组织学为金标准
表3 两组方法对照组织病理学结果
注：以组织学结果为金标准
2.3 肿瘤的病理学分型情况
将两种方法诊断的肺癌病例进行分析，发现CS组对肺癌类型分型准确性为33例（80.5%），CS+TCT组分型的准确性为47例（94%），两组分型率差异有统计学意义（P=0.004<0.01）。对两组分型错误的病例进行分析，CS组中分型不准确的8例，其中未具体分型、仅分型为非小细胞癌的5例，将鳞癌错分为腺癌的2例，仅判断为恶性肿瘤细胞的1例。而CS+TCT组中，3例未能准确分型的均仅判断为非小细胞癌。
3 讨论
TBNA技术是以支气管镜为媒介在支气管管腔内对腔外的肺癌病灶或淋巴结进行细针穿刺活检的一种微创诊断方法，随着该技术的普及，肺癌的诊断率得到了进一步的提升。但由于TBNA穿刺针纤细的特点，有时获取的标本由于细胞数量不足，导致病理学诊断上存在困难。常规的直接涂片CS法虽然方便，但存在涂片厚薄不均匀、背景不清晰，容易导致镜下观察的困难[7]。而TCT技术的出现则弥补了CS法存在的不足[8-10]，其具有以下特点：①细胞利用率高；②对细胞背景进行净化，使细胞结构清晰、背景干净，易于镜下观察；③使制作后涂片的细胞分布均匀，镜检快速、省力，减少人为误差；④必要时可多制片，以备进行免疫组化检查。
本研究中将TCT技术应用于经TBNA所获取的细胞学诊断，发现其敏感性为96.2%，高于CS法（75.9%）且两者具有统计学差异，而CS+TCT与单独使用TCT相比，两者的敏感性无统计学差异。研究表明，TBNA诊断使用TCT法可能优于CS法。对照相关研究结果亦证实TCT的敏感性高于CS[11]，而两者的特异性均较高且不具有统计学差异，这与我们的研究结果相符。CS法可能存在人为涂片较厚或涂片不均匀，导致细胞重叠，且因TBNA穿刺带有较多红细胞，干扰镜下观察的清晰度，致使病理诊断医师无法作出镜下判断，部分CS涂片甚至因为涂片过厚成为“废片”。这也可能是本研究中CS组的病理分型准确率低于CS+TCT组的原因。
有报道显示TCT有存在假阳性的可能[12]，TCT制片时有可能使细胞皱缩或核内结构不清，或因背景成份缺乏而导致。本研究对照组织病理学结果后未发现TCT出现误诊病例，这可能与本研究中的病例数量较少有关。但本研究中CS组则出现对涂片的病理分型不够准确的情况明显多于CS+TCT组，且两组的分型差异有统计学意义。另一方面，CS组的假阳性也比较常见，国内有研究[10，13]亦反复提及使用CS法制作涂片需要注意涂片的厚薄，应避免将过多的细胞液积留在玻片上，正确的方法是将少量细胞打在玻片后迅速使用推片法或压片法将细胞或细胞液均匀薄层抹开，就如血液科骨髓穿刺涂片一般的细腻方可制成优良的CS涂片，而涂片后迅速点上95%的酒精亦是避免细胞退变的重要因素。本研究已严格按照以上方法来制作CS涂片。
另外，TCT所具有的连续制片及进一步的免疫组化功能是CS所不具备的。TCT不但能被TBNA标本所利用，在其他细胞学诊断方法如肺泡灌洗、黏膜刷检亦具有比CS法更高的敏感性特点。总的来说，TCT可以提高TBNA细胞学诊断的敏感性[14，15]，同时简化临床取材、制片的流程，减轻病理学医师镜下诊断的难度，因此，TBNA的TCT方法值得推广应用到临床。
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（收稿日期：2014-01-28）