涉进口医疗器械经营排查表

下面是小编为大家整理的涉进口医疗器械经营排查表,供大家参考。

　

　涉进口医疗器械经营排查表

　（医疗器械经营企业适用）

　企业名称

　 经营许可证号/ /备案凭证编号

　 企业地址

　 联系人及电话：

　排

　查

　情

　况 1.自 2022 年 1 月 15 日以来是否采购（含订单）进口医疗器械： 是

　 否 2.如 2022 年 1 月 15 日以来采购（含订单）进口医疗器械，填写好以下内容：

　医疗器械名称

　注册证号

　采购

　方式

　供应商

　供应商地址

　采购时间及数量

　库存数量

　备注

　（可另附页）

　 企业意见

　郑重承诺，以上排查情况内容经本公示核实，确定属实、有效，如提供虚假信息，愿承担相应法律责任。

　企业法人或授权人签名：

　（盖公章）

　 日期：

　 年

　 月

　 日

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