重复字数,(35)

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　现如今，随着时代的发展、科技的进步以及医疗技术和服务水平的不断提高， 医疗纠纷是近年来社会关注的焦点和热点。2002 年国务院颁布的《医疗事故处理条例》[①《医疗事故处理条例》2002 年颁布实施]①取代了实行了 95 年的《医疗事故处理办法》[②《医疗事故处理办法》1995年颁布实施]②，新条例的实施改变了医疗纠纷处理的格局，医疗纠纷的法医学鉴定也收到了空前的重视。

　然后具体阐述一下法医学尸检在医疗纠纷中的作用。一、法医学、医疗纠纷以及法医鉴定的概念：

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　法医学[③《法医学》第一章，法医学的概念刘迎春主编]③是运用医学、物理学、化学和生物学等自然科学的理论与技术，研究和解决法律中涉及的医学专门性问题的学科。医疗纠纷是指医患双方由于对诊疗护理过程中发生的不良医疗后果极其原因认识不一致时发生的纠纷，并要求追究责任或给以民事赔偿而想卫生行政部门提请行政处理或向法院提起诉讼的案件。而医疗事故又是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成人身损害的事故。医疗纠纷[④ 《法医学》第十一章，法医学中的医疗纠纷 刘迎春主编]④包含医源性医疗纠纷和非医源性医疗纠纷；其中医源性医疗纠纷包括医疗过失纠纷和医疗故意行为；医疗过失纠纷又包含医疗过失和医疗差错。而非医源性医疗纠纷则包括医疗误会和患方的无理取闹；医疗误会又分三种，分别是医疗以外、疾病自然转归（包括医疗中的猝死）以及不可避免的医疗并发症。在日常的生活中医疗过失纠纷和医疗误会占绝大多数。法医鉴定是司法鉴定的一个主要类别，是司法程序中有关技术工作的一项重要内容，是运用医学、生物学、人类学及物理、化学等方面的知识对人身有关的活体、尸体及生物物证等的检验鉴定工作，从而取得死亡原因、伤害程度、凶器种类、血型分析、事实确认等结论性意见。法医鉴定的内容包括法医临床鉴定（活体检验）、法医病理鉴定（尸体检验)，法医病理学鉴定是法医鉴定的重要内容，在法医鉴定中起着重要作用，随着人们法律意识的增强、维权意识的提高，法医病理学在民事诉讼中有着重要的地位，在解决医疗纠纷方面发挥着越来越大的作用。

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　二、涉及医疗纠纷的法医尸检鉴定的意义：

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　医疗纠纷通常是由医疗过错和过失引起的，医疗过失是医务人员在诊断护理过程中所存在的失误，医疗过错是指医务人员在诊疗护理等医疗活动中的过错，这些过错往往导致病人的不满意或对病人的伤害，从而引起医疗纠纷，病人及病人家属基于心理上的不能接受和气愤的情绪，往往走向民事诉讼[⑤最高人民法院，根据《医疗事故处理条例》审理医疗纠纷民事案件的通知，2003 年1 月 6 日]⑤。除了有由于医疗过失和过错引起的医疗纠纷情况外，还有医方在医疗活动中并没有任何的疏忽和失误，仅仅是患者单方面的不满意而引起纠纷的情况出现。这类纠纷可以是患者及其家属缺乏基本的医学知识，对医疗处理、疾病的自然转归和难以避免的并发症以及医疗事故中的意外事故不理解而引起的， 涉及医疗纠纷的法医学尸检，国外多定义为与医疗相关的法医学死因调查，属法定解剖，主要是在医疗过程中或与治疗相关的死亡闭。在我国，涉及医疗纠纷的尸体解剖，已由非法定解剖过度到法定的解剖，1987 年国务院颁布的《医疗事故处理办法》第十条规定，凡发生医疗事故或事件、临床诊断不能明确死亡原因 尸检应在死后 48 小时以内，由卫生行政部门指定医院病理解剖技术人员进行，有条件的应当请当地法医参加。2002 年新出台的《医疗事故处理条例》对此项条款进行保留。

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　在涉及到患者已经死亡的医疗纠纷中，争论的焦点在于死亡与临床诊断和各项医护措施可能存在的差错或事故是否有关，因此，解决这类纠纷的核心问题是死亡原因及是否与诊疗相关。法医学尸检鉴定的主要的目的就是进行死因鉴定。要查明原因，就必须以全面系统的法医病理学解剖和相关的辅助检验的结果为基础，再结合临床医学资料和调查研究的证据综合分析。死因的确定能为澄清事实、判断是否为医疗事故提供证据。医疗纠纷的法医学鉴定是运用法医学、医学、法学、其他学科的相关知识，对医疗纠纷的患者死亡原因、机体组织器官的功能障碍的原因进行科学鉴

　定。但近几年，部分司法鉴定机构也对涉及医疗纠纷的法医学鉴定内涵及外延进行扩充，如对医疗单位在诊疗服务过程中是否存在过失;医疗过失与死亡原因或机体功能障碍的“参与度”、患者的伤残等级、后期医疗费用等进行法医学鉴定。

　加注黑龙江省齐齐哈尔市建华区地质三所12号楼的陈祥宇住到齐齐哈尔市龙沙区民意路的齐齐哈尔第一机床厂职工医院妇科准备生育，由于曾做过 B 超，显示一切正常，因此医生们在对陈祥宇进行了正常检查后，未发现有什么异常以及胎儿宫内窘迫现象，所以也没有再为其做 B 超，只是告诉她在医院等待生产。5 月 4 日晚，陈祥宇的腹部开始出现不规律的疼痛感，而且这种疼痛感一会儿比一会儿强烈。进了手术室后，负责接生的医生们突然发现其腹中的胎儿竟然是左枕横位，而且脐带绕颈一周，值班医生为陈进行了侧切术，六个小时后还是未能生产出来，这种情况下，医生准备使用胎头器助产， 陈祥宇及其家人认为，医生事先没有给孕妇做 B 超，对胎儿在子宫内的情况一无所知是造成女婴死亡的重要原因，应付全部责任。陈祥宇将医院告上了法院，并申请鉴定，法院委托齐齐哈尔医学会对整个诊疗过程是否构成医疗事故进行鉴定，经鉴定，最后黑龙江省医学会作出的鉴定结论为，构成医疗事故，新生儿死亡属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任事情终于得到了公正的审判。

　“胆囊结石、结石性胆囊炎”住进合江县人民医院进行治疗。合江县医疗事故鉴定委员会鉴定为不属于医疗事故。给患者造成了伤害，属七级伤残。

　然而，现今的医疗纠纷中，法医鉴定也存在着一些问题。

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　一、法医鉴定在解决医疗纠纷中所存在的问题 16

　（一）各地方法医鉴定水平不同 各地步及医疗纠纷的法医学尸检鉴定质量不一由于各地区经济发展状况不同，工作条件不同，鉴定人水平也各异，致使法医学尸检鉴定质量不齐。1999 一 2002 年，某地区市法院技术处承担

　涉及医疗纠纷的法医学尸检鉴定任务，3 年共 34 起，其中尸体解剖仅 8 例，无一例为全面系统的尸体解剖;且在承担尸检任务的同时，还对医疗纠纷进行调解。这样的尸检质量难以保证，从而影响公正、公平、客观、科学的处理医疗纠纷。相比之下，医学院校的尸检质量较基层法医所做的尸检质量要高。报道的数百例的涉及医疗纠纷的法医学尸检鉴定，均经过全面系统的尸体解剖，取材规范，有的病例还有完整的实验室检测。这样的尸检质量，才能为正确的处理提供科学的依据。法医学尸检鉴定质量差距的原因:①法医学鉴定人的自身的素质不同。主要指法医学鉴定人的知识结构和工作经历各不相同。医学院校的法医学鉴定人均为本科学历以上，大多数为硕士研究生和博士研究生学历，且为讲师以上职称。他们中大多数经过系统的专业培训，多数需有10 余年以上工作经历才能独立承担鉴定。而基层的法医，有的虽然是本科学历，但做系统解剖少，且多无法进行组织病理学检查。所以在涉及医疗纠纷的法医学尸检鉴定上造成一定质量上的差异。②规范系统的尸体解剖是法医学尸检鉴定的基础。但涉及医疗纠纷这一特殊的对象，还需要针对每一个医疗纠纷的特殊性和实际情况，采用特殊的解音 J 步骤和方法。如一个长期卧床病人在医院突发死亡疑为肺动脉栓塞时，不能按《尸检标准》在提取了整个胸腔脏器后，再取下心脏进行检验，而应在原位剪开心脏右室及肺动脉，检查是否有肺动脉栓塞等。这就是涉及医疗纠纷的法医学尸检的特殊性，在遵守尸检程序规律的前提下，具体案件具体对待。

　有人认为《条例》与以前相比最大的进步，是将技术鉴定同卫生行政机关分离，由医学会组织，独立进行。避免了以往颇多非议的行政干扰和“老子给儿子鉴定”的指责。但是，各地医学会的人事、行政、业务、财政等与当地卫生行政机关都有着千丝万缕的联系。专家库的临床医学专家，大多直接或间接与医疗纠纷涉及的医疗机构的专业人员，有这样那样的业务和人事联系。这样的鉴定体制与以前由卫生行政部门组织和主持的鉴定体制比较，形式上变化很大，实质上并没有显着区别。《条例》规定实行专家库、纠纷双方随机抽取和“回避”制度。但是这些实际操作过程都是在医学会主持下进行的，患方与医方相比，自然处于一种被动、盲目和无能为力的地位。所

　谓“随机抽取”本身就存在许多弊端，由于专家自身专业和素质的差异，不能保证“随机抽取”的专家对纠纷涉及的问题具有相对权威的分析认识水平和客观公正的态度；随机抽取时提供给双方的专家名单，完全由医学会主观决定；纠纷双方不能象选择辩护律师一样挑选自己信赖的专家。因此这样并不能体现事实上的公正和当事人应有的法律权利。鉴定结论决定程序沿用了以前的“合议制”。众所周知，真理不一定都在“多数人”手中。而且正如上述，在参与鉴定的临床医学专家本身不能超脱于纠纷双方而做到公正、公平鉴定的前提下，“合议制”并不能体现真正民主。而且，不少鉴定专家的真实意见可能由于“与众不同”或与某权威意见、领导观点分歧，而未能或不敢公开真实表达，或者说正确的意见由于某种非学术的原因未能形成多数意见。因此，虽然参加鉴定的人最后在鉴定结论上签了名，但由于是集体签名负责，况且《条例》第五十七条的罚则中对违反规定出具虚假技术鉴定书者的处罚力度偏轻，与之配套执行的《医疗事故技术鉴定暂行办法》[⑧医疗事故技术鉴定暂行方法，2002 年 7 月 9 日卫生部会议通过，2002 年 7 月31 日执行]⑧还没有对违反规定的具体处罚条款。

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　二、公正的法医鉴定确保社会的公平 鉴定人执业资格的取得和就业培训应进行一系列统一的规范，对鉴定人的工作以及言行划入加强管理， （二）建立并完善问责制度 29

　法医鉴定机构做出鉴定后，应向办案单位公开鉴定书的结论、检查结果、采纳的医院病历记录、依据的法律法规，以表示其公正性[⑩《中国司法鉴定》2007 年第 4 期]⑩。

　在鉴定过程中，下级鉴定机构往往依赖上级鉴定机构，“唯上是尊”，鉴定结论跟着上级走，

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　法医鉴定是项技术性、专业性很强的活动，法医鉴定结论对民事、刑事案件的判决往往起着十分重要的作用，所以对法医鉴定活动必须加强监督，防止违反程序和规则的现象发生。目前，这个问题的解决只能借助法院内部、纪检部门以及人大、政协等机关的监督，当事人一旦有异议，

　 越来越多的客观存在被深深地打上了人类的烙印，带有人们的主观想法。没有充分的证据，是不能轻易作出判决的。