病历书写基本规范（范文推荐）
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病历书写 基本 法律规范
第一章
病历书写的基本要求
一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、帮助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动纪录的行为。
三、病历书写应客观、真实、精确
、准时、完整、法律规范。
四、病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应符合病历保存的要求。
五、病历书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)的名称为准。药品名称应使用法律规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用法律规范的英文名称书写。度量衡单位一律采纳中华人民共和国法定计量单位，例如 m(米)、cm(厘米)、mm(毫米)、μm(微米)、l(升)、ml(毫升)、kg(千克)、g(克)、mg(毫克)、μg(微克)等。
六、病历书写应法律规范使用医学术语，文字要工整，字迹清晰，表述精确
，语句通顺，标点正确。
七、病历书写过程中消失错字时，应用书写时的笔墨双线划在错字上，保留原纪录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
八、病历应依据规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应经过本医疗机构注册的医务人员批阅、修改并签名。
进修医务人员应由医疗机构依据其胜任本专业工作的实际状况认定后书写病历。
消失在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时一律用红色墨水笔并在最终注明修改日期，签署全名，并保持原纪录清晰、可辨。具体要求如下：
(一)实习医师书写的完整病历，经其上级医师在全面了解病情的基础上作仔细修改签字（如仅供教学资料使用，可以不归档保存）。
(二)主治医师应准时批阅进修医师和住院医师书写的各项纪录。
(三)入院纪录、首次病程首记、申请会诊纪录、转科纪录、抢救纪录、死亡纪录、出院(死亡)小结、死亡病例争论等重要纪录应有主治医师或以上医师签名。
(四)正、副主任医师要常常督促检查病案质量，并对与自己的有关纪录亲自修改并签名。
九、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采纳 24 小时制纪录。各项纪录必需有完整日期，按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要写时间，如 2010 年 3 月 4 日下午 5时 30 分写成 2022-3-4
17：30。
十、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为力量时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法准时签字的状况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施爱护性医疗措施不宜向患者说明状况的，应将有关状况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并准时纪录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
十一、诊断名称应准确、分清主次、挨次排列，主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最终。诊断除疾病名称外，还应尽可能包括病因，疾病解剖部位和功能的诊断。对病史清晰、体征明确或已做过特殊检查、诊断依据充分者，可直接写“诊断”，不能明确的可写“初步诊断”，纪录在入院纪录的右下方，如经过多方检查，诊断有误可用“修正诊断”或“最终诊断”等，它们是出院时的结论性诊断，内容应与出院小结和住院病历首页相同。
十二、各种纪录结束时应签全名并清晰易认。
十三、凡药物过敏者，应在病历的既往史中注明过敏药物的名称。
十四、入院不足 24 小时出院的病人(包括死亡者)不能随便取消住院号，但可不书写人院纪录，而应具体书写 24 小时入出院(死亡)纪录。病人未办入院手续在送病房途中或病房、手术室死亡，接诊或参与现场抢救的医务人员应参照上述要求在门诊或急诊病历上书写纪录，病人按门诊或急诊死亡统计。
十五、病重（病危）患者护理纪录和手术清点纪录按有关要求书写。高等医学院校附属医院可依据实际状况使用整体护理的相关纪录。
十六、各种专项纪录(如手术、手术平安核查、手术清点、有创操作、麻醉及各种影像检查等)均应按各专业要求书写。
十七、帮助检查报告以检查类别、检查日期挨次排列整齐。
十八、各种表格内容应逐项仔细填写，每张纪录纸均须完整填写楣栏如病人姓名、住院号、科别、床号、页码。
十九、各医院病历应有统一规格，使用表格式的专科病历可以参照附录 1 的“表格式病
历”进行设计。病历纸规格大小，以我国档案管理规定和要求为准。
二十、打印病历是指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历(如 Word 文档、WPS 文档等)。打印病历应依据本规定的内容录入并准时打印，由相应医务人员手写签名。
二十一、医疗机构打印病历应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清晰易认，符合病历保存期限和复印的要求。
二十二、打印病历编辑过程中应依据权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
其次章
门( ( 急) ) 诊病历书写内容及要求
一、门(急)诊病历内容包括门（急）诊病历首页【门（急）诊手册封面】、病历纪录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
二、门（急）诊病历首页内容应包括患者姓名、性别、诞生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、监护人、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、联系方式、药物过敏史等项目。
三、门（急）诊病历纪录应由接诊医师在患者就诊时准时完成。纪录要求简明扼要、重点突出、文字简炼、字迹清晰。主诊医师要严格执行疫情报告制度，发觉法定传染病除在病历上注明外，必需按规定报告，药物过敏史必需填写在病历封面。
四、急诊留观纪录是急诊患者因病情需要留院观看期间的纪录，重点纪录观看期间病情变化和诊疗措施，纪录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应书写抢救纪录。门（急）诊抢救纪录书写内容及要求依据住院病历抢救纪录书写内容及要求执行。
五、门诊病人收住院时需由经治医师填写住院通知书。
六、门（急）诊病历纪录分为初诊病历纪录和复诊病历纪录。
初诊病历纪录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和帮助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
(一)初诊病历纪录书写内容及要求 1、封面：一般项目(患者姓名、性别、诞生年月日或年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址和药物过敏史)。
2、内容：
(1)就诊日期：年、月、日。
(2)就诊科别。
(3)主诉：主要症状(或体征)及持续的时间。
(4)病史：本次疾病的起病日期和主要症状，简要发病经过和就诊前诊治状况及与本次疾病有关的既往史。
(5)体检：
①一般状况：一般患者依据病情需要重点选择 T、P、R、BP 的测量。
②阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。
③帮助检查结果。
(6)诊断：诊断或初步诊断。
(7)处理意见：
①应纪录使用的药品名称及使用方法。
②纪录试验室检查和帮助检查项目。
③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院纪录。
④纪录假单给假时间，传染病、疫情报告时间。
(8)签名：经治医师签全名。
(9)门诊手术纪录依据病程纪录中手术纪录要求书写。
(二) 复诊病历纪录内容及要求：复诊病历纪录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和帮助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
1、日期：年、月、日，急诊注明时分。
2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。
3、体检：重点纪录原来阳性体征的变化和新发觉阳性体征。
4、补充的试验室或其他特殊检查。
5、诊断：对上次已确诊的患者，如无变更，可不再写诊断；否则要再次明确诊或写修正诊断。
6、处理、签名与初诊病历书写要求相同。
(三)急诊病历书写要求：
1、书写细则按一般门诊病历要求，常规测量 T、P、R、BP。
2、重点突出病情及生命体征变化和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征。
3、病历书写要注明就诊的日期准时间，具体到分钟(年、月、日、时、分)。
第三章
住院病历
第一节
住院病历书写的内容和要求
一、住院病历内容包括住院病案首页、入院纪录、病程纪录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查或/和治疗同意书、病危(重)通知书、医嘱单、帮助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
二、住院病案首页书写要求及内容(见第四章) 三、入院纪录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、体格检查、帮助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析的纪录。入院纪录还包括再次或多次入院纪录、24 小时内入出院纪录、24 小时内入院死亡纪录。
入院纪录、再次或多次入院纪录应于患者入院后 24 小时内完成；24 小时内入出院纪录应于患者出院后 24 小时内完成，24 小时内入院死亡纪录应于患者死亡后 24 小时内完成。
四、入院纪录的要求及内容：
(一)患者一般状况
姓
名：
诞生地：
性
别：
职
业：
年
龄：
入院时间：
民
族：
纪录时间：
婚姻状况：
病史陈述者：
(二)主诉：是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(三)现病史：是指患者本次疾病的发生、演化、诊疗等全过程的具体状况，应按时间挨次书写，其主要内容包括：起病诱因；发病状况、主要症状特点及其进展变化状况、伴随症状；发病后诊治经过及结果；睡眠和饮食等一般状况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1、发病状况：
纪录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的缘由或诱因。
2、主要症状特点及其进展变化状况：
按发生的先后挨次描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演化进展状况。
3、伴随症状：
纪录并描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4、发病以来诊治经过及结果：
纪录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的具体经过及效果。对患者供应的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区分。
5、发病以来的一般状况：
简要纪录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便及体重等状况。
与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病状况，可在现病史后另起一段予以纪录。
(四)既往史：
既往史是指患者过去的健康和疾病状况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
(五)其他病史：
1、个人史：
纪录诞生地及长期居留地，生活习惯，如有烟酒嗜好者应注明程度，特殊嗜好如药物或食鱼生史，有无冶游史等；劳动职业必要时说明工作环境与条件（有无工业毒物、粉尘或放射性物质接触史等）。婴幼患儿纪录喂养史。
2、婚育史、月经史：
婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况或死亡缘由、有无子女等。
女性患者纪录初潮年龄
，末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等状况。生育状况按下列挨次书写：足月分娩数一早产数一流产或人工流产数一存活数。
3、家族史：
父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，死亡缘由，应留意描述家族中两系三代有无与患者类似疾病，有无家族遗传性、免疫性和精神性疾病。
(六)体格检查：
按系统循序进行书写，内容包括：
l、体温(T)、脉搏(P)、呼吸(R)、血压(BP)。
2、一般状况：
发育(正常、特别)，养分(良好、中等、不良)，体型(肥胖或消瘦，如体型特别者应测身高及体重)，体位和姿态(自动、被动、强迫)，面容与表情(宁静、焦虑、苦痛、急慢性病容)，面色(红润、晦暗等)，意识状态(意识清晰、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷)，姿态步态(正常或有特别姿态与步态等)，语调与语态状况(清晰否、流利、吟诗样、失语)，精神状态；对检查是否合作，回答是否切题，是否有恶病质。
3、皮肤、粘膜：
色泽(正常、潮红、发绀、黄染)，温度、湿度、是否有脱水、多汗、皮疹、(出血点或丘斑疹)，有无疤痕、粘膜溃疡、皮下结节或肿块、瘘管、血管征、蜘蛛痣、色素镇静等，并明确记述其部位、大小及程度。体毛、生长分布(正常、多毛、稀疏、脱落(部位)，必要时
查皮肤划痕反应。
4、全身浅表淋巴结：
全身及局部表浅淋巴结有无肿大，如有肿大应注明部位、数量、大小、硬度、活动度、粘连、压痛、局部皮肤有无红、肿、痛，瘘管或疤痕。
5、头部及其器官：
头颅：大小、外形、肿物、压痛、头发(疏密、色泽、分布)。
眼：眼眉(有无脱落)、睫毛(倒睫)、眼睑(水肿、下垂)、眼球(活动状况，震颤、斜视)、结膜(充血、水肿、苍白、出血)、巩膜(黄染、滤泡)、角膜(混浊、溃疡瘢痕、反射)，瞳孔(大小、形态、两侧是否等大等圆、对光及调整反射状况)。
耳：耳廓(正常、畸形、耳周瘘管)，外耳道是否通畅，有无分泌物，乳突有无压痛，听力状况。
鼻：有无畸形、鼻翼扇动、堵塞、分泌物、出血、付鼻窦有无压痛及嗅觉状况。
口腔...