法院国家司法救助申请登记表【完整版】

下面是小编为大家整理的法院国家司法救助申请登记表【完整版】,供大家参考。

　

　法院国家司法救助申请登记表 登记法院

　XXXX 人民法院

　申请来源

　□经原案件承办部门告知后提出申请 □未经告知直接提出申请

　申请人

　基本信息

　姓名

　 职业

　 联系电话

　 公民身份号码

　 □户籍地／□经常居住地

　 村（居）民委员会或单位联系人及联系电话

　 代理人

　基本信息

　姓名

　 与申请人关系

　 联系电话

　 公民身份号码

　 现住址

　 救助申请

　及

　相关材料

　所涉领域

　□刑事审判 □民事审判 □行政审判 □司法赔偿□执行

　 □涉诉信访 □其他

　申请金额

　小写：

　 （元）

　大写：

　（圆）

　申请人或

　其法定代

　理人账户

　户名

　 开户行

　 账号

　申请事由

　 注：1．本栏作用相当于《国家司法救助申请书》；2．此处可仅概括镇写相关案件情况、申请事项及主要理由，详情可另附页。

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