胎盘早剥文档【优秀范文】

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　患者曹锦，女，30岁，因停经34+6周，从卡车上摔下至腹部、腰背部疼痛5小时于2020年05月15日 19时19分入院。

　2、患者平素月经规则，末次月经2019年09月14日，预产期2020年06月20日，停经早期有恶心、呕吐早孕反应，停经4+月感胎动持续至今，孕期不定期产检，未发现明显异常。今16时许，与丈夫发生争执过程中，从卡车上摔下，臀部着地，腹部被丈夫踹到，随后感腹部、腰背部右上肢疼痛不适，活动受限。无阴道流血流液，胎动增多，无意识障碍，有少许恶心呕吐，无畏寒发热等不适，因担心病情，遂立即报警，送入急诊科，急诊拟“胎盘早剥？”收治我科住院，患者伤后，精神、食纳、睡眠一般，大小便正常，孕期体重随孕周增加。

　3、既往体健，2012年在清水卫生院行剖宫产术，孕5产1。

　4、体格检查：T：36.4℃，P：120次/分，R：20次/分，BP：116/72mmHg，神清，胸廓外形正常，呼吸运动正常，叩诊呈清音，肺界正常，听诊呼吸音正常，无啰音。心尖搏动正常，听诊心律规则，120次/分，未闻及病理性杂音。腹部膨隆，腹部可见一长约10cm 的手术疤痕，宫高26cm，腹围93cm，胎心左下腹闻及，136次/分，规则。肝脾肋下未触及。四肢皮肤见多处擦伤，伤处青紫肿胀，有压痛，未及浮动感，活动血运良好。专科情况：骨盆内测量可，颈管未消失，宫口未开，头先露，S－3，水囊未及，羊水未见。

　5、辅助检查：2020年05月15日本院彩超示：单活胎，头位，胎盘功能Ⅱ级。

　二、拟诊讨论 初步诊断：1、胎盘早剥？2、妊娠伴剖宫产史；3、孕5产1孕34+6周头位先兆早产；4、多处软组织挫伤。

　诊断依据：

　1、因停经34+6周，从卡车上摔下至腹部、腰背部疼痛5小时入院。

　2、既往体健，2012年在清水卫生院行剖宫产术，孕5产1。

　3、查体：腹部膨隆，腹部可见一长约10cm 的手术疤痕，宫高26cm，腹围93cm，胎心左下腹闻及，136次/分，规则。肝脾肋下未触及。四肢皮肤见多处擦伤，伤处青紫肿胀，有压痛，未及浮动感，活动血运良好。专科情况：骨盆内测量可，颈管未消失，宫口未开，头先露，S－3，水囊未及，羊水未见。

　4、辅助检查：2020年05月15日本院彩超示：单活胎，头位，胎盘功能Ⅱ级。

　鉴别诊断：

　1、盆腔巨大包块：支持点：腹部多有隆起，不支持点：但该患者有停经史，感胎动，查体触及胎儿肢体，闻及胎心音，B 超及详细查体可鉴别。

　2、腹水：支持点：腹部多有隆起，不支持点：但该患者有停经史，感胎动，查体触及胎儿肢体，闻及胎心音，移动性浊音阴性，B 超及详细查体可鉴别。

　三、诊疗计划：

　1、二级护理、软食； 2、完善血常规、尿常规、大便常规等检查； 3、告病重，汇报上级医生； 4、卧床休息，监测胎心音及腹痛和阴道出血情况； 5、予以输氧，地塞米松促进胎肺成熟，硫酸镁抑制宫缩保胎等治疗； 6、必要时剖宫产终止妊娠。