医患沟通文档
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上
饶
县
人
民
医
院
医患沟通记录表
患者姓名 邱金花
性别
女
年龄
79
岁
病区
外一科
住院号
193 39 91 10 0
医方告知内容(病情、诊断、诊疗计划、医疗风险、费用、家庭配合等):
患者因 腹痛、腹胀,呕吐、肛门停止排气排便 3 13 小时入院。
诊断:
肠梗阻 , 治疗计划: :
予以头孢噻肟抗感染,七叶皂苷钠消除肠管炎症水肿,奥美拉唑抑酸,氨基酸支持治疗。灌肠、胃肠减压。
告知患者及家属目前 保守治疗,必要时可能手术治疗 ,将费用等告知患者及家属,均理解,愿意配合治疗。
医师签名:
6 2016 年 年 2 02 月 月 3 03 日
本人、家属或授权代理人已认真阅读,理解了告知的内容。对医方将采取的诊疗措施,意见如下(在□内打“√”):
□同意诊疗计划
□不同意诊疗计划
□放弃治疗
□其它意见:
。
患者签名:
年
月
日
患者家属代表/ / 监护人签名:
与患者关系:
年
月
日
患者授权代理人签名:
年
月
日
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