个人健康状况承诺书【优秀范文】
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个人健康状况承诺书
姓名
性别
身份证号
家庭住址
个人手机
来宁前 所在城市
健 康 状 况 相 关 信 息 1.本人 14 天内是否有南京市外行程史。
是□ 否□ 如是，抵宁日期为
月
日 （1）抵宁后接受核酸检测
次，最近一次核酸检测情况为：
月
日于
核酸检测点检测，检测结果为
阴性□
阳性□ （2）抵宁后是否按照要求落实“3+11”管控
是□
否□ 3 31 +11 管控：
3 天居家健康监测1 +11 天跟踪健康监测，期间接受 9 9 次核酸检测（前 7 7 天每天 1 1 次，第 0 10 天、第 4 14 天各 1 1 次）
2.本人当前是否有发热或咳嗽等呼吸道症状。
是□ 否□ 3.本人或本人的共同居住人 14 天内是否有中高风险地区所在地级市/存在国内本土确诊病例或无症状感染者的低风险地级市行程史。
是□ 否□ 4.本人近期是否有国（境）外或国内疫情中高风险地区旅居史。
是□ 否□ 5.本人的共同居住人近期是否有国（境）外或国内疫情中高风险地区旅居史。
是□ 否□ 6.本人考前 28 天内是否密切接触新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者。
是□ 否□ 7.本人是否存在因其他原因，根据疫情防控工作相关要求，仍处于新冠肺炎隔离期、观察期的。
是□ 否□ 如上述题目中存在选择“是”情形的 （题目 1 1 除外）
，请就考生本人及相关人员的行程史 、隔离情况、核酸检测情况进行进一步说明：
考 生 承 诺 本人在此郑重承诺：填报、提交和现场出示的所有信息（证明）均真实、准确、完整、有效，自愿承担因不实承诺应承担的相关责任，接受相应处理。在考核期间严格遵守考场纪律，服从现场工作人员管理及疫情防控工作安排。
考生签名：
2022 年
月
日