护理质量工作运行与持续改进,(6)（精选文档）
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2021 年 年 4 月份护理质量管理汇总及下月重点工作 一、4 4 月各项质量管理检查结果：
4 月各项质量检查结果 项目 病房管理 分级护理 护理文书 健康教育 消毒隔离 抢救室管理 临床教学 合格率（%）
98.92 97.55 98.8 98.3 98.88 100 98.66 达标率（%）
95 90 95 90 92 95 95
项目 4 月份护理安全 身份识别 医嘱查对 用药安全 输血安全 跌倒/坠床 压疮管理 合格率（%）
99 97 98.88 100 98.3 100 达标率（%）
96 96 95 95 90 90
（折线图体现各项是否达标，如下图：）
二、 本月质控存在的主要问题、原因分析和整改措施
项目 存在问题 原因分析 整改措施 效果评价（已整改/整改中/持续整改）
病房管理 便盆未上架；床头杂物多；陪客凳使用不规范
当班护士未完善晨间护理，未督促患者物品放置；当班护士未告知陪客凳的使用时间 加强入院宣教，做好晨间护理；加强陪客凳的宣教；护士下班前要做到清洁交班 已整改 分级护理 临时医嘱未及时 签名；床单位有 血迹；引流管固定 装置未固定好；坠 床未用床栏；禁食 护理文书未勾选； 拟手术未及时记 录；患者不知晓饮 食、用药护理；巴 塞尔未及时评估； 床头柜杂物多
对手术后患者的床单位及床头柜未及时查看是否清洁及整齐；临时医嘱总队时要再次查看是否签名；对患者的跌倒坠床宣教不到位；术后未少量多次的与患者进行宣教及宣教后患者掌握情况的评估；引流管未按要求固定；文书书写结束后未再次查看
不管任何一个护士看到患者未按宣教去执行的都可“多嘴”再次宣教；加强对患者术后的宣教，做到因人施教、反复宣教就、及时评估
整改中 护理文书 腹腔引流量记录 错误，记录在摄入 量栏内；住院护理 记录单每四小时 测血压开头未写； 入院评估单既往 史未记录；临时医 嘱术后时间未签 名 护士文书书写不认真；文书书写完后未再次检查；每日总对时未将各文书及医生书写的病程再次核查是否正确；
加强日常文书质控， 各文书书写结束后 应再次检查防漏写、 错写；当事人绩效挂 钩要求立即正确填 写完整；总对医嘱时 要认真查看各记录 单是否正确
已整改 健康教育 患者不知晓大小 便存放处；患者在 病房使用电饭煲； 患者床单有血渍； 患者部分知晓用 药作用
大小便存放处的标识不明显；当班护士未告知患者不可在病房内使用电饭煲；为加强对患者的用药宣教
大小便的标识可张 贴的醒目一点；无论 哪个护士看到患者 使用违规电器均应 提醒患者；在给患者 更换药液时应立即 告知作用
已整改 消毒隔离 输液瓶未在可回收垃圾桶内
带教老师未认真告知学生垃圾分类；带教老师未做到立即带教老师要教会学生用物分类的处理方法；带教老师也要已整改
进行用物分类处理 及时将用物分类处置到位
抢救室 管理 好
临床教学 湿化瓶浸泡后未 将标签撕除；学生 未佩戴头花；带教 老师未将心电监 护撤离后消毒入 柜；带教老师及学 生测血糖后未将 垃圾及时处理
带教老师对学生操作后未进行核查；带教老师未及时告知学生仪表规范；带教老师未严格执行消毒隔离制度；带教老师未做到以身作则
带教老师要以身作则，老师也要做好言传身教，用物应分类处理；带教老师严格规范学生操作并进行核查操作是否正确；老师要及时纠正学生的仪表规范 整改中，持续追踪 身份识别 患者不知手腕带作用；出院患者手腕带未及时取下 责任护士告知不到位未及时评估患者对腕带知晓情况，出院时未及时将腕带取下 加强入院时对腕带的告知，次日各项操作中及时评估知晓情况；对出院病人及时卸下腕带 已整改 医嘱查对 总对医嘱本未签字；输液单重复打印；手术前皮试用药医嘱输液单未签名 总对后疏忽签字；皮试后结果填写不及时 要求每日总对后及时签名，其他人员发现及时提醒；规定谁做皮试谁填写各种单子的结果 已整改 用药安全 连班与责任班核对巡回单后未签名；药品未分类放置；备用药间苯三酚与基数不符；氨甲苯酸药品效期与放置盒上的标签效期不符 输液巡回单上未严格执行双人核对制度；药品未按标准摆放；备用药品使用后未按要求更改效期 严格执行双人核对，以免不良事件的发生；连班及总消毒班须认真核查药品效期及放置是否符合要求 已整改 输血安全 无
跌 倒 / 坠床 患者跌倒坠床高 危因素未评估；患 者有坠床评估护 理文书未勾选；
当班护士对跌倒坠 床的文书未再次进 行核查
当班护士要认真核查跌倒坠坠床文书是否正确
已整改
压疮管理 无
三、本月持续改进项目情况：
整改项目
医嘱核对 输血查对 药品查对 查对本上的签名 输血记录单记录规范 核对医嘱治疗单服药单情况 整改前 80 70 70 整改后 90 100 90
四、持续整改项目 问题 追踪情况汇总（附查 检表）
结果 查对本签名 上月检查合格率 80%，本月合格率 90% 整改有成效 输血记录单书写规范 上月检查合格率 70%，本月对科内 5 人次输血记录单进行督查，所有记录均规范按要求输血，本月合格率 100% 整改有成效 核对医嘱、治疗单、服药单 上月检查合格率 70%，本月合格率 90% 整改有成效
五、小结：
本月各项质量检查结果各项均达标。
其中抢救室管理评估率 100%。
本月存在主要重点问题为：追踪护理安全中查对制度三级指标查对本上的签名，上月检查合格率 80%，本月追踪 10 次合格率 90%；输血安全的三级指标输血记录单记录规范，上月检查合格率 70%，本月对科内 5 人次输血记录单进行督查，所有记录均规范按要求输血，本月合格率 100%；用药安全的三级指标核对医嘱治疗单服药单情况，上月检查合格率 70%，本月合格率 90%；以上三项达到整改效果。
本月质控中存在的主要问题分值较低的三级指标是等级护理的：护理记录及时准确；临床教学的三级指标：老师和学生的基础操作规范。
六、下月整改项目：
等级护理三级指标：护理记录记录及时准确 临床教学三级指标：老师和学生的基础操作规范
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