医疗补助扩展：探索医疗补助对癌症基因检测和筛查空间填充

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　抽象 癌症是美国医疗补助的第三大支出来源。美国公共卫生协会基因组学论坛政策委员会的一个工作组审查了 133/149 篇文献，涉及医疗补助扩展对服务不足群体和一般人群的癌症筛查和基因检测的影响。在非常早期的医疗补助扩张期间，乳腺癌和结直肠癌筛查率有所改善，但此后显示出混合改善。拉丁医疗补助登记者的乳腺癌筛查率保持稳定;非裔美国人的结直肠癌筛查率有所提高。城市地区比农村受益更多。国家计划越来越多地涵盖 BRCA1 / 2 和 Lynch 综合征基因检测，尽管在种族和民族群体中检测仍未得到充分利用。虽然增加联邦匹配可以激励更多的州参与医疗补助的扩张，但需要采取措施确保他们有足够的资源分配，以提高筛查和测试利用率。

　关键字：

　医疗补助; 非裔美国人; 拉美裔; 农村人口; 乳腺癌; 结直肠癌; 癌症筛查; 基因检测 第 第 1 章 简介：医疗补助扩张与癌症 自 1965 年以来，医疗补助一直是美国低收入家庭医疗保健支持的重要支柱。它目前为超过 7500 万人提供服务，包括儿童（占接受者的 37.5%），成年人，新获得医疗补助扩展资格的个人，残疾人和老年人[1]。作为一个定义医疗保健的计划，它更像是一个活生生的、呼吸的实体，而不是医疗保健的静态促进者。在其他国家，如爱尔兰、塞浦路斯、泰国和南非，公共系统为低收入家庭和患有复杂疾病的家庭提供服务，趋势是朝着更加普遍的医疗保健方向发展[2]。在国内，医疗补助的重点已经随着时间的推移而转移，从那些依赖联邦住房现金补贴的人的健康保险，到孕产妇和新生儿护理以及肾衰竭患者的补充或扩大医疗覆盖的来源，再到老年人和残疾人的重要资源[3]。2010 年《患者保护与平价医疗法案》（P.L. 111–148 （ACA）

　[4]）将医疗补助覆盖面扩大到收入高达联邦贫困水平 133%的成年人，实际上为 138%，因为医疗补助的扩张允许忽略 5%的收入（FPL—2020 年个人 17，609 美元）[5]。在经济衰退期间（例如 COVID-19 大流行），医疗补助的入学率有所增加，当时又有530 万人[3]。

　由于 ACA 的颁布而发生的额外医疗补助注册的时间表需要考虑跟踪 ACA 下免费保证的任何服务。2012 年 7 月，俄勒冈州对医疗补助豁免进行了修订，通过在当地管理的协调护理组织中注册成员来减少支出增长并提高质量和可及性[6]。2013 年 1月，如果各州提供没有费用分摊的预防性服务，则允许各州有资格获得医疗补助匹配率增加 1%的资格。最后，在 2014 年 1 月1 日，医疗补助扩展下的注册变得活跃起来。在 ACA 下对乳腺癌和结直肠癌筛查的研究中，Fedewa 等人将占据这些时间段的州划分为非常早期的采用者（5 个州和哥伦比亚特区，2010-2011）;早期扩张州（21 个州，2012-2014）;后期扩张状态（7 个州，2015 年至今）;和非扩张状态（目前为 12 个状态）[7]。医疗补助和儿童健康注册计划（CHIP）支付和获取委员会将 2013年 7 月至 9 月作为基线，表明在报告基线和 2020 年 3 月数据的 49 个州中，这两个项目的入学人数增加了 1400 万人（24.7%）[8]。医疗补助扩大州入学人数增加了 1300 万人（33.9%）。非扩张州入学人数增加了 939，321 人（5.2%）。后一种增长归因于“欢迎垫效应” - 以前有资格但未注册的个人申请医疗补助，这是围绕 ACA 实施的一般医疗补助外展努力的结果。

　癌症是该国医疗补助的第三大支出来源，仅次于 HIV 和丙型肝炎[9]。癌症也是全球和美国的第二大死因，每年估计分别造成 960 万和 60 万例死亡[10]。长期以来，它一直是州乳腺癌、宫颈癌和结肠癌健康计划以及国家公共卫生工作的目标[11，12]。与白人女性相比，非裔美国人和拉丁裔女性在每个阶段的乳腺癌死亡率均增加[13]。还注意到农村阿巴拉契亚人的癌症死亡率高于城市同龄人（15-36%）[14]。ACA 要求覆盖乳腺癌筛查和乳房 X 线照相术、乳腺癌（BRCA）遗传咨询和检测（如有指征）以及宫颈癌筛查作为女性的预防性服务[15]。它还包括 45 至 75 岁成年人的结直肠癌筛查。为 50 至 80 岁的高危成年人进行肺癌筛查，为高危妇女提供化学预防咨询，这些都是额外的承保服务。医疗补助提供了缩小上述差距的机会，因为在扩大的州，它在 ACA 的承保福利列表中共享。

　一项监测、流行病学和最终结果（SEER）研究纳入了 716，364 例新诊断癌症患者，发现 2011 年至 2014 年，未投保的扩张率（−3.0%）下降幅度大于非扩张率（−0.9%）[16]。非洲裔美国人（−3.4%），拉丁裔（−3.9%）和农村患者（−4.8%）的明显下降最为明显。这项基于人群的癌症登记研究支持了这一群体特异性发现，该研究检查了 2010-2013 年和 2014 年期间的 40 个州[17]。一项基于 SEER 的研究还比较了 2010-2013 年至 2014 年的数据，发现非裔美国人和白人癌症患者之间无保险率的差距随着传统医疗补助的扩大而被消除，非洲裔美国人的未保险率从 10.0%下降到 0.95%[18]。然而，在使用第 1115 条医疗补助豁免的州中，这种差距仍然存在，这些豁免为州设计和改进其医疗补助和 CHIP 计划提供了灵活性。目前有七个州正在使用此类豁免来实施其医疗补助扩展，并沿着替代途径[19]。这一发现，特别是考虑到其他研究中包含的不同癌症类型，表明需要更深入地分析自 ACA 通过以来癌症患者在医疗补助计划下获得的益处。在这项综述中，我们将检查医疗补助扩展对经历过癌症差异负担的群体的影响 - 非洲裔美国人，拉丁裔美国人和农村人口 - 从乳房和结直肠筛查和基因检测的角度检查当前政策，整体医疗补助影响以及对这些群体的影响。实证结果将用于建议未来可能采用的各种医疗改革方案。

　2. 方法 2.1. 招聘和行为

　在制定政策声明推进公共卫生中的癌症基因组学之后，美国公共卫生协会政策委员会成立了一个由州级和学术公共卫生，遗传咨询和卫生服务的成员组成的工作组，以根据医疗改革解决癌症基因检测服务和边缘化群体的问题。2020 年，工作组完成了对 ACA 下癌症诊断服务的研究，并发表了对其工作的回顾。从那时起，该组织已经从倡导部门接管了一名成员，并将其范围缩小到在医疗补助计划扩张下对服务不足的群体的癌症遗传服务进行检查。成员在各自领域都拥有硕士学位或类似的研究生水平的工作;其中三位合著者拥有额外的专业认证，如遗传咨询，流行病学或健康教育。目前的努力基于 2020 年 9 月之前进行的原始小组文献综述和到 2022 年 3 月的医疗补助专业文献综述。

　政策分析

　工作组选择了三大类文献进行收集：以政策为导向的（例如，遗传学和医疗补助）;以群体为导向（例如，妇女健康）;和病症导向（遗传性乳腺癌和卵巢癌（HBOC）和遗传性非息肉病性结直肠癌-Lynch 综合征）[20，21]。为了与医疗补助的重点相一致，乳腺癌和结直肠癌（CRC）筛查也包括所检查的主要类别。所审查的文献是有目的地选择的，以便能够进行政策分析，而不是详尽的文献综述。检查基于所选类别的适合性，对正在进行的政策措施的适用性以及与癌症和服务不足群体主题的相关性。以 ACA 为中心的原始检索产生了 408 篇相关文献，其中 29 篇被引用在当前文章中。对于目前专注于医疗补助的搜索，收集了另外 149 篇文献 - 19 份政策文件，51 份政策报告或简报，65 篇期刊文章和 14 篇新闻文章 - 被收集;对 133 人进行了检查。

　3. 结果 乳癌筛检

　乳腺癌是美国女性中第二常诊断的癌症，也是仅次于肺癌的女性死亡的第二大原因[22]。尽管历史上白人女性的乳腺癌发病率高于非裔美国女性，但这些发病率在 2012 年趋同[23]。拉丁裔女性的发病率仍然低于白人女性，但拉丁裔女性更有可能在更年轻、更晚期被诊断出来[24]。

　针对乳腺癌筛查的 ACA 预防保健福利基于美国预防服务工作组（USPSTF）和卫生资源和服务管理局（HRSA）的建议。目前的 HRSA 指南定义了私人保险的免费覆盖范围，建议每两年进行一次乳房 X 线检查，不早于 40 岁且不晚于 50 岁，并持续至至少 74 岁[25]。USPSTF 建议对 50-74 岁的女性进行两年一次的乳房 X 线摄影筛查（表 表 1 和表 表 2）[26，27，28，29，30]。

　表 表 1.与癌症承保相关的平价医疗法案（ACA）和美国预防服务工作组（USPSTF）的节略政策*。

　 表 表 2.ACA HealthCare.gov 与癌症承保范围相关的预防服务说明和干预措施*。

　根据医务人员的建议，乳腺癌高风险女性在 40 多岁时开始筛查可能有益[15，26]。ACA 第 I.，第 2713 节涉及优质，负担得起的医疗保健，将乳腺癌筛查和乳房 X 光检查作为涵盖服务，而标题 IV.，第 4106 节，涉及有资格获得医疗补助的成年人的预防服务，修订了社会保障法，以包括由 USPSTF 分配 A 级或 B 级的临床预防服务[4].这些评级适用于高度确定净收益为可观至中等的服务。在扩张州接受医疗补助的妇女有权获得与私人保险或团体计划覆盖的妇女相同的筛查和预防服务。然而，根据其他传统资格途径有资格获得医疗补助的女性在医疗补助下被认为是“可选的”，覆盖范围由国家确定[25]。

　在 ACA 之前，大多数州要求成人医疗补助登记者为预防性服务共付。成本分摊通常较低，但在一些州呈上升趋势。在 2003年接受乳腺癌和宫颈癌筛查医疗补助共付政策的抽样调查中，12 个州没有共付额，24 个州要求共付额，两个州免除了共付额要求[31]。与没有共付额的妇女相比，共付预防服务（类似于当今非扩张州的情况）的妇女接受乳房 X 光检查的可能性较小（OR = 0.81-0.84，95%CI：0.71-0.97）。一项纳入 2006-2008 年医疗补助申请数据的研究发现，在所分析的 30%-39%的州，非裔美国女性接受乳房 X 光检查的可能性明显低于白人女性（13 个州为 0.85，95%CI：0.60-0.93）[32]。拉丁裔（24 个州 OR= 1.43，95%CI：1.08-2.04）和亚裔美国人（18 个州 OR= 1.32，95%CI：1.17-2.11）与白人相比，女性是最有可能接受筛查的少数群体。

　在后 ACA 时期，2015 年的一项调查发现，6 个州仍然采用经典医疗补助，11 个州采用传统的医疗补助扩展，23 个州已获得计划生育豁免或州计划修正案（替代途径）（10 个州除外）[33]。同年，凯撒家庭基金会报告称，在过去两年中，58%的医疗补助覆盖女性进行了乳房 X 光检查，相比之下，40 至 64 岁之间没有投保的女性中只有 30%，私人投保的女性中只有72%[25]。Nathan 等人于 2021 年对 21 篇关于医疗补助扩张状态的部分文章进行了系统评价，其中 15 篇文章报告了相对较高的癌症筛查率和/或扩张状态的早期诊断，平均筛查率为 4.6%[34]。不过，在评论的 15 篇文章中，只有 2 篇关注乳腺癌。1 年前，Moss 等人发表了一项系统综述，纳入了 48 项研究，其中 8 项与乳腺癌有关[35]。前景更为关键 - 大多数研究得出结论，医疗补助的扩张与增加乳房 X 光检查的机会无关。

　医疗补助扩张的第一个完整年伴随着早期癌症诊断的报告。利用基于人群的癌症登记和 SEER 数据对 2010 年至 2014 年数据进行比较的研究发现，所有癌症的早期（I 期和 II 期）诊断分别增加了 0.8%-9.14%，而非扩张状态则没有这种增加[17，36，37]。特别是对于乳腺癌，基于人群的登记研究发现，扩张状态的早期诊断增加了 0.9%，而非扩张状态为 0.4%，而肯塔基州的一项癌症登记研究（2014 年进行了扩张）发现增加了 2.2%（p = 0.002）[17，38]。必须谨慎看待这些发现——其中一项研究还研究了2015年和2016年的数据，报告称早期诊断的幅度和统计学意义均有所下降，并将其归因于被压抑的患者需求引流[36]。Ko 等人利用 2010-2016 年 SEER 数据的中介分析，报告称，与白人女性相比，拉丁裔和非裔美国女性患 III 期乳腺癌的几率更高（OR = 1.35–1.46，95% CI：1.30–1.42）[39]。大约一半观察到的与更高阶段的关联是通过没有保险或接受医疗补助来解释的。在解释这些结果时必须小心。由于无法获得医疗补助保险的持续时间，研究人员将未投保的女性和具有医疗补助保障的女性合并为同一组。

　一项针对 50-74 岁女性的行为危险因素监测系统（BRFSS）研究发现，非扩张状态的乳腺癌筛查率显著低于非阿巴拉契亚州的扩张状态（2011-2015 年）（RR = 0.95，95% CI：0.95–0.96）[40]。同样，白人和拉丁裔女性在非阿巴拉契亚扩张州的筛查率高于非扩张州（比率差异至少为 3.4%），尽管非阿巴拉契亚州的非裔美国人和阿巴拉契亚州的所有群体的差异很小。这些发现表明，拉丁裔女性在乳腺癌筛查方面继续受益，同时非洲裔美国人群体特异性差异持续存在，最突出的原因是阿巴拉契亚农村在不断增长的非裔美国人人口中领先于美国农村地区其他地区[41]。

　遗传性乳腺癌、卵巢癌基因检测

　与 BRCA1 和 BRCA2 突变相关的遗传性乳腺癌和卵巢癌（HBOC）是遗传性乳腺癌最常见的形式。2015 年，一项基于人群的研究纳入了 396 名在 50 岁前被诊断患有乳腺癌的非裔美国女性，发现 12%的研究参与者具有 BRCA1/2 突变，是白人女性的两倍多[42]。

　2005 年，USPSTF 建议将家族史可能与有害 BRCA1/2 突变风险增加相关的女性转诊进行遗传咨询和 评估，以进行 BRCA检测[43]（表 表 1 和表 表 2）。随着时间的推移，医疗保险和医疗补助服务中心以及其他联邦卫生机构已经发布了澄清，扩大了覆盖范围的标准[44]。

　一项针对 ACA 之前部分大型私人和公共支付者的案例研究发现，很少有付款人拥有 HBOC 遗传咨询的详细资格标准[45]。亚利桑那州，加利福尼亚州和纽约州的医疗补助计划不包括 BRCA 测试。伊利诺伊州的医疗补助计划涵盖了 HBOC 遗传咨询和测试，但缺乏明确的资格标准。在密歇根州，2008 年，24 项健康计划中只有 4 项制定了符合 USPSTF 建议的政策[46]。目前，一些州正在转移或已经将其医疗补助患者转移到管理式医疗中。需要指出的是，Levy 等人的一项研究使用了 2004-2007 ...

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