2022用粪菌移植治疗肠道急性移植物抗宿主病（全文）（2022年）

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　2022 用粪菌移植治疗肠道急性移植物抗宿主病（全文）

　异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）是多种血液系统疾病无可取代的治疗手段。移植物抗宿主病（GVHD）是其常见的并发症，也是制约患者生存的重要原因。国内资料显示，中度和重度急性 GVHD（aGVHD）的发生率为 13%~47%，仅有 25%~30%的Ⅲ级和 1%~2%的Ⅳ级 aGVHD 患者获得长期存活（>2 年）。aGVHD 主要累及皮肤（81%）、胃肠道（54%）和肝脏（50%）三个器官，其中胃肠道 aGVHD（GI-aGVHD）是 allo-HSCT后非复发死亡的主要原因。近年，利用粪菌移植（fecal microbiota transplantation, FMT）治疗 aGVHD 已成为研究热点。

　一、典型病例

　患者，男，35 岁，诊断为"骨髓增生异常综合征伴多系血细胞发育异常（MDS-MLD），IPSS-R 中危"，长期输血依赖。患者及家属有强烈移植意愿，但患者无 HLA 相合同胞和无关供者，综合考虑后选择行表兄供表弟（旁系）单倍型造血干细胞移植。患者造血重建顺利，转入移植后病房继续治疗。移植后28 d（+28 d）出现皮肤aGVHD，+33 d发生肠道aGVHD，起初患者表现为黄色稀水便，每日总量 570 ml，每日腹泻次数≥7 次，根据 MAGIC 分级标准评估患者为Ⅲ级肠道 aGVHD，后患者粪便性状转为墨绿色水样便，每日总量 1 070 ml，腹泻次数≥10 次，并伴随出现腹痛、血便（进展为Ⅳ级肠道 aGVHD）。在整个治疗期间，患者先后应用甲泼尼

　龙（2 mg·kg-1·d-1）、他克莫司、巴利昔单抗、重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白、布地奈德等，均治疗无效。与患者沟通后，予放置胃空肠管行 FMT，首次 FMT 后第 2 天，患者腹痛、腹泻症状没有任何改善，腹泻量反而增加（最多达到 1 255 ml），但在 FMT 后第 3 天，患者腹痛程度减轻，腹泻量明显减少，最少时 24 h 腹泻量仅 225 ml，血便渐止，1周后行第二次 FMT，患者的肠道aGVHD 逐步控制好转，直至完全缓解，最终患者在糖皮质激素等药物减量后病情无反复，顺利出院。

　二、GI-aGVHD 的发生、发展及其与肠道菌群失调的相关性

　GI-aGVHD 主要是由于胃肠道免疫系统稳态机制紊乱和供者细胞毒性淋巴细胞过度反应所致。预处理及感染造成上皮细胞损伤和炎症环境，患者抗原呈递细胞（APC）黏附分子、共刺激分子和抗原表达增加，呈递抗原导致供者 T 细胞激活、增殖、产生 Th1 型细胞因子、细胞毒性 T 细胞和先天性免疫细胞，作用于胃肠道，其肠上皮干细胞、Paneth 细胞、杯状细胞、黏液层是 GI-aGVHD 的攻击靶点，导致肠道通透性增加、肠道紧密连接破坏、黏液层和抗菌物质减少，随后激活免疫反应受体和细胞因子风暴。

　健康人群中肠道菌群以拟杆菌门、厚壁菌门和放线菌门为主，占 90%以上。肠道菌群失调已被证实是 GI-aGVHD 的影响因素。allo-HSCT 后，患者共生菌群向肠球菌相对转移，这种转变在随后发展为 GVHD 的患者中尤为

　明显，发生 GVHD 的患者的肠球菌比例由 21%增加到 46%，在 GVHD活跃期可高达 74%。研究表明，aGVHD 患者较非 GVHD 患者厚壁菌门（毛螺菌科和瘤胃球菌科）和肠球菌属占比更高，其中肠道 aGVHD 患者粪便中拟杆菌门占比更低。对 55 例 allo-HSCT 患者的随机对照研究中（23例接受自体 FMT 治疗，18 例对照组），肠道微生物群组成变化的分析表明，治疗组患者重建了重要的共生群（毛螺菌科、瘤胃球菌科和拟杆菌）。在严重 GI-aGVHD 患者中，肠道短链脂肪酸（SFCA）水平显著下降（醋酸盐 75.8%，丙酸盐 95.8%，丁酸盐 94.6%），SCFA 变化与对应的产丁酸盐菌种的增减一致。布劳特氏菌（Blautia）是占优势的人类结肠毛螺菌科，具有产生丁酸盐的能力，allo-HSCT 后 12 d 布劳特氏菌的存在与较低的复发率、GVHD 死亡率和更好的总生存率有关。在小鼠 GI-aGVHD模型中，给予丁酸盐或产生丁酸盐的细菌（如梭状芽孢杆菌）可减轻GI-aGVHD。此外，移植后粒细胞缺乏合并发热时使用具有抗厌氧共生菌活性的广谱抗生素（如亚胺培南/西司他丁、哌拉西林他唑巴坦）与 GVHD相关死亡率增加有关。最佳剂量他克莫司可诱导大鼠肝移植后产生适宜的免疫抑制，使移植物功能正常、肠道菌群稳定，致使包括普拉梭菌和双歧杆菌的益生菌增加，拟杆菌、肠杆菌等有害菌减少。因此，特定的微生物群和代谢改变与 GI-aGVHD 的发生及严重程度相关。

　总之，造血干细胞移植后，抗生素和免疫抑制剂的使用都会影响患者肠屏障和肠道菌群的多样性和构成变化，这些变化贯穿 GI-aGVHD 发生发展的全过程，同时肠道菌群失调进一步导致患者继发性炎症损害。虽然难以

　明确肠道菌群与 GI-aGVHD 的因果关系，但是可以肯定 GI-aGVHD 合并严重肠道菌群失调这一客观存在，提示重建肠道菌群对治疗 GI-aGVHD的重要性。同时，由于 GI-aGVHD 以典型广泛肠黏膜屏障损害为特征表现，也提示重建肠道菌群过程中需要重视其安全性。

　三、FMT 用于 GI-aGVHD 的治疗

　FMT 是将健康人粪便的功能菌群移植到患者肠道内。FMT 至少可追溯到公元 4 世纪的中国东晋时期，葛洪所著《肘后备急方》记载治疗食物中毒和严重腹泻的方法："饮粪汁一升，即活"。2013 年，FMT 被纳入美国医学指南，推荐用于复发性/难治性难辨梭状芽孢杆菌感染。然而，将大量微生物群系输入免疫抑制状态且合并肠黏膜屏障损坏患者的肠道内能否导致继发性微生物感染，一直是医学界担心的问题。2014 年，Kelly 等对 99例接受 FMT 治疗的低免疫状态（HIV 感染、器官移植、肠道肿瘤、炎症性肠病使用免疫抑制剂等疾病）合并难辨梭状芽胞杆菌感染病例进行了回顾性分析，结果显示 FMT 的安全性可以接受。2015 年，Cui 等研究显示，以FMT为基础升阶梯治疗方案（单次 FMT为阶段1，多次FMT为阶段2，治疗无效时 FMT 联合糖皮质激素为阶段 3）能使 57.3%的糖皮质激素依赖性溃疡性结肠炎脱离糖皮质激素依赖。2016 年日本 Fujioka 等首次应用 FMT 及其联合用药治疗 4 例糖皮质激素耐药/依赖的肠道 aGVHD。此后 ， FMT 用 于 allo-HSCT 后 糖 皮 质 激 素 耐 药 / 依 赖 GI-aGVHD（SR-GI-aGVHD）的治疗备受关注。

　目前 aGVHD 的一线治疗药物为糖皮质激素，GI-aGVHD 的有效率为 50%，其中 SR-GI-aGVHD 患者生存率仅为 5%~30%。在一项纳入 721 例allo-HSCT 患者的单中心回顾性研究中，Ⅱ~Ⅳ度 SR-aGVHD 占 35.7%，进一步分析发现这部分患者胃肠道或肝脏受累风险增加≥5 倍，这可能导致 患 者 allo-HSCT 后 早 期 死 亡 。

　目 前 FMT 主 要 用 于 Ⅱ ~ Ⅳ 度SR-GI-aGVHD，部分临床数据也证明了其疗效。2016 年日本 Fujioka 等报告：4例SR-GI-aGVHD行1~2次FMT后1周内胃肠道症状得到改善，与 FMT 前相比，糖皮质激素剂量平均减少 69%。2017 年奥地利格拉茨医科大学对于 3 例严重难治性肠道 aGVHD（Ⅳ级）行多次 FMT，均获得部分缓解（PR），其中 1 例患者每日腹泻量高达 6 000 ml，FMT 后 1 周内显著减少为 1 000 ml。2020 年美国的阿姆斯特丹癌症中心的前瞻性研究：15 例 SR-GI-aGVHD 患者接受 FMT 治疗，10 例获得完全缓解（CR），5 例为缓解（4 例死亡）。本中心开展了一项非随机对照的Ⅰ/Ⅱ期临床研究，共纳入 41 例Ⅳ度糖皮质激素耐药的肠道 aGVHD 患者（其中 23 例接受 FMT 治疗），治疗后 21 d，FMT 组 CR 率达 56.5%（13/23），明显高于对照组的 16%（3/18），随访结束时，FMT 组患者的中位生存时间明显优于对照组（539 d 对 107 d，P=0.021）。以上的临床应用均采用的是鼻十二指肠方式行单次或多次 FMT，且 FMT 过程出现的胃肠道反应均为一过性，在粪菌来源严格质控的情况下，此类患者中未见 FMT 相关的感染及死亡情况发生。然而，一项分析全球 2000 至 2020 年间 129 项研究所含的 FMT 相关不良事件（AE）显示，所有 FMT 相关严重不良事件（SAE）发生率为 1.4%，均发生于肠黏膜屏障受损患者。这提示需要重视 FMT 用

　于 GI-aGVHD 的潜在风险。

　四、如何用 FMT 治疗肠道 aGVHD

　（一）FMT 前准备

　1．FMT 来源和制备：

　目前用于 FMT 的菌种主要来源于粪菌库。2015 年南京医科大学第二附属医院牵头成立我国最大粪菌库—中华粪菌库，作为公共库提供异基因来源FMT。其供者来源于 6~24 岁健康人群，通过完成初筛到实验室筛查和监查筛查等环节，对传染病、免疫性疾病以及遗传风险等风险因素进行排除后保留的人群为合格供者。2014 年，随着世界上第一套智能粪菌分离系统 GenFMTer 进入实验室应用，FMT 的发展进入了新阶段，基于智能化粪菌分离系统及严格质控相关漂洗过程的 FMT 被定义为洗涤菌群移植（WMT）。WMT 的主要价值在于能够使传统 FMT 技术的不良事件发生率下降，如治疗溃疡性结肠炎后出现的发热发生率。洗涤的过程在提高FMT 安全性的同时并未降低其疗效。获取用于疾病治疗的 WMT 为低温冻存状态。WMT 依旧属于 FMT 范畴。

　2．患者前期肠道准备：

　受者肠道准备通常指的是术前肠道清洁和使用抗生素，对于 GI-aGVHD

　并非必需。对于必须要使用抗生素治疗合并疾病（如肺部感染）的患者，FMT 治疗中也可以继续使用抗生素。不过，对于同时使用抗生素的患者，建议考虑增加 FMT 次数。

　对于合并难辨梭状芽胞杆菌感染的患者，要尽量停用可能导致难辨梭状芽胞杆菌感染的抗生素，建议尽早考虑 FMT。

　抑制胃酸分泌药物的使用需要结合给入途径决策，若经过鼻空肠管途径移植，不需要额外使用质子泵抑制剂；若输注的菌液需经过胃，推荐移植前使用质子泵抑制剂，以降低胃酸对菌群的影响。胃肠动力药物的使用需要结合胃肠动力状态决策，若腹泻明显，可在菌液输注前给予止泻剂，如洛哌胺（通常为 2~4 mg）可用于减缓肠道蠕动，增加菌群在肠道的定植时间；若肠蠕动缓慢（如肠麻痹），可考虑在输入菌液日前肌肉注射新斯的明，减少菌群在小肠内过度生长的风险。

　（二）FMT 治疗 aGVHD 的流程

　1．FMT 的途径选择：

　上消化道途径包括口服粪菌胶囊、胃镜、鼻胃镜、鼻十二指肠/空肠置管、经皮内镜胃/肠造瘘空肠置管；下消化道途径包括结肠镜、结肠置管、乙状结肠/直肠镜和经肛门保留灌肠。具体 FMT 途径的选择需根据综合评估结

　果决定，GI-aGVHD 患者推荐通过胶囊、胃管或鼻空肠管等上消化道途径。尚无 FMT 途径对 GI-aGVHD 疗效影响的直接证据。

　2．FMT 剂量及频次：

　①管道法：在近端空肠或十二指肠放置鼻十二指肠/空肠管或胃管输注菌液。WMT 实现菌群富集和定量，依据洗涤菌群移植共识，我们采用 WMT 治疗 GI-aGVHD 使用剂量为 1~5 U/次（1 U 含 1.0×1013 个细菌），每日 1次，间隔时间可超过 1 日，患者治疗多数为 1~2 次。依据年龄、体重决定治疗剂量，如果低体重和低龄，所用剂量最少可为 1 U。国外报道的基于实验室手工制备的方法与本中心不同，以粪便重量或粪水体积为计量单位，比如，日本采用中位粪量为 126（34~307）g，与生理盐水混合成粪悬液 180~230 ml，通过鼻十二指肠管 4~8 min 内注入。其他中心采用收集新鲜供体粪便（>50 g），用无菌生理盐水稀释，获得 300~500 ml的粪便悬液，并于 6 h 内通过鼻十二指肠管缓慢注入（10 cm3/min）。②胶囊法：在病情允许的情况下，FMT 移植前 48 h 停用广谱抗生素。治疗前 4 h 和治疗后 1 h 禁食，嘱患者勿压碎、咀嚼或溶解胶囊。成人移植粪便量需≥30 g，30 粒胶囊中位粪便微生物含量为 38.6（24.0~56.7）g，如果患者可耐受的吞服剂量为 80%或更高，则认为 FMT 是可行的。每天口服至少 15 粒冻干粉胶囊，粪菌胶囊的服用缺乏指南或参考标准，暂不作为急重症 GI-aGVHD 首选 FMT 方案。

　移植次数和周期尚无统一标准，通常参考 FMT 升阶治疗策略（step-up

　FMT strategy）：阶段 1（单次 FMT）；若 1 周左右患者症状未改善或持续加重，则采取阶段 2（≥2 次 FMT），评估时间仍为 1 周左右；阶段 3：在阶段 1 或阶段 2 无效时，在 FMT 基础上联合常规药物治疗（如糖皮质激素、环孢素 A、抗 TNF-α抗体、全肠内营养等），从而发挥比单独使用FMT 或 传 统 药 物 都 更 优 的 疗 效 。

　对 于 allo-HSCT 后 的 大 部 分SR-GI-aGVHD 患者，临床研究中使用单次 FMT 居多，1 周后评估疗效，对于疗效不佳的患者考虑可更换新的供体菌重再行 FMT 治疗，如仍然无效，则应重新鉴别腹泻原因或停用 FMT。该治疗策略也适用于 GI-aGVHD合并难治性难辨梭状芽胞杆菌感染或者多药耐药患者，在重复 FMT 治疗基础上联合抗生素治疗。

　（三）FMT 后的监测

　1．胃肠道 aGVHD 的病理改变及分级标准：

　GI-aGVHD 的患者内镜下可见胃肠道黏膜红斑水肿、出血、溃疡。显微镜下可见隐窝细胞凋亡、消失，黏膜正常结构改变。目前 GI-aGVHD 内镜分级标准采用"Freiburg Criteria"：1 级：无明确标准；2 级：斑点红斑；3 级：透明病变；4 级：融合性缺损、溃疡、黏膜脱落。再进一步对 GI-aGVHD的组织行显微镜下观察分级：1 级：隐窝细胞凋亡；2 级：单个隐窝丢失或伴脓肿；3 级：连续的隐窝坏死；4 级：黏膜区域全剥除。而临床上最常采用的是改良 Glucksberg 标准（Ⅰ~Ⅳ级）：Ⅰ级：每日腹泻量>500 ml；

　Ⅱ级：每日腹泻量>1 000 ml；Ⅲ级：每日腹泻量>1 500 ml；Ⅳ级：大量腹泻伴血便或腹痛，肠梗阻。近年来更多中心采用 MAGIC 分级标准，其中成人标准为：0 级：每日腹泻<500 ml 或<3 次；1 级：每日腹泻500~999 ml 或 3~4 次；2 级：每日腹泻 1 000~1 500 ml 或 5~7 次；3级：每日腹泻>1 500 ml 或>7 次；4 级：严重腹痛伴或不伴肠梗阻或便血（无论排便量如何）。当然实际 aGVHD 的严重程度分度标准采用皮肤、胃肠道和肝脏 aGVHD 综合评估，才能更好地指导临床治疗。

　2．疗效评估：

　FMT 治疗 aGVHD 疗效判定尚无统一标准。目前部分中心对 aGVHD 的完全缓解定义为供体 FMT 后 28 d 内 aGVHD 症状的完全消失，若在第 28天开始逐渐减少免疫抑制药物治疗，患者逐渐出现症状则定义为缓解后复发。改善定义为至少有一个 aGVHD 分级有部分反...