中西医结合妇科学-异常分娩课程讲义及练习
下面是小编为大家整理的中西医结合妇科学-异常分娩课程讲义及练习,供大家参考。
中西医结合妇科学-异常分娩课程讲义及练习
产力异常
产道异常
胎位异常
产力异常
要
点：
概念与分类
西医病因
临床表现与诊断
对母儿影响
西医处理原则
概念与分类
产力是分娩的动力，包括子宫收缩力、腹肌与膈肌收缩力及肛提肌收缩力。产力以子宫收缩力为主，贯穿于分娩全过程，通常将子宫收缩节律性、对称性及极性不正常，或强度、频率的改变称子宫收缩力异常，简称产力异常。临床上分为子宫收缩乏力和子宫收缩强两类，每类又分为协调性和不协调性。
西医病因
常见病因有精神因素、子宫因素、内分泌失调和药物影响。（ 精神因素；头盆不称或胎位异常；巨大儿、羊水过多、多胎、 子宫畸形、多次妊娠、分娩、刮宫、子宫肌纤维变性等； 内分泌失调；大量或多次使用镇静剂、镇痛剂和麻醉 药等；进食少、产程延长、膀胱充盈、尿潴留、第一产程过早使用腹压等）。
临床表现与诊断
一、子宫收缩乏力
（一）症状及体征
1. 协调性宫缩乏力 子宫收缩节律性、对称性、极性正常，但收缩功能低下，收缩强度弱，宫腔内压力低（＜15mmHg），宫缩持续时间短、间歇时间长且无规律（＜2 次/10 分钟）
2. 不协调性宫缩乏力 子宫收缩极性倒置，宫缩兴奋点不始自两侧子宫角部，而来自子宫下段一处或多处，子宫收缩波由下向上扩散，失去正常对称性、节律性和极性，宫缩时宫底部收缩不强，而是子宫下段强，间歇时子宫不能完全放松，宫口扩张及胎先露下降缓慢或停滞，呈无效宫缩。
（二）产程图曲线异常
1. 潜伏期延长
从临产规律宫缩开始至宫口扩张 3cm 称潜伏期。正常初产妇约需 8 小时，最大时限 16小时，超过 16 小时称潜伏期延长。
2. 活跃期延长
从宫口扩张 3cm 始至宫口开全称活跃期。正常初产妇约需 4 小时，最大时限 8 小时。超过 8 小时，而宫口扩张速度初产妇＜1.2cm/h，经产妇＜1.5cm/h，称活跃期延长。
3. 活跃期停滞
进入活跃期后，宫口不再扩张达 2 小时以上，称活跃期停滞。
4. 第二产程延长或停滞 进入第二产程初产妇超过 2 小时，经产妇超过 1 小时，胎儿仍未娩出，称第二产程延长。第二产程达 1 小时胎头无明显下降，称第二产程停滞。
宫缩乏力导致产程曲线异常，总结有以下 4 4 种：
1 1 ）潜伏期延长：从规律宫缩至宫口扩张 3cm 称潜伏期。初产妇约需 8 小时，最大时限 16 小时，超过16 小时称潜伏期延长。
2 2 ）活跃期延长：从宫口扩张 3cm 至宫口开全称活跃期。初产妇约需 4 小时，最大时限 8 小时，超过 8小时称活跃期延长。
3 3 ）活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张 2 小时以上。
4 4 ）第二产程延长：初产妇超过 2 小时，经产妇超过 1 小时尚未分娩。
二、子宫收缩过强
（一）协调性子宫收缩过强
产道无阻力时，宫口开全迅速，短时间分娩结束。若总产程＜3h 结束分娩，称急产。若伴头盆不称，胎位异常，可见病理性缩复环，或发生子宫破裂。
（二）不协调性子宫收缩过强
1. 强直性子宫收缩 主要指外界因素等致子宫颈内口以上子宫肌层强烈的痉挛性收缩，宫缩间歇期短或无间歇。产妇持续性腹痛，烦躁不安，拒按，胎位、胎心不清，有时有肉眼血尿、病理缩复环等先兆子宫破裂征象。
2. 子宫痉挛性狭窄环
指子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩形成的环状狭窄，持续不放松。狭窄环可出现在子宫颈、子宫体的任何部位，多在子宫上下段交界处，也可在胎体某一狭窄部，以胎颈、胎腰处常见。产妇持续性腹痛，烦躁不安，宫颈扩张缓慢，胎先露下降停滞，胎心时快时慢。
对母儿的影响
一、子宫收缩乏力
（一）对产妇影响
1. 水、电解质紊乱、酸中毒 产程延长，使产妇休息不好，进食少，体力消耗大，疲乏，排尿困难，严重时脱水，甚至出现酸中毒、低钾血症。
2. 泌尿生殖道瘘 因产程延长，膀胱被压迫于耻骨联合与胎先露之间，引起组织缺血、坏死，而发生膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘。
3. 产后出血 子宫收缩乏力影响胎盘剥离、娩出及子宫血窦关闭，从而引起产后出血。
4. 产褥感染 胎膜早破，或产程延长，多次肛查或阴道检查，增加感染的机会。
（二）对胎儿影响
产程延长，影响胎盘血液循环，致胎儿宫内缺氧，易发生胎儿宫内窘迫。
二、子宫收缩过强
1. 对产妇影响 急产可致软产道撕裂伤，因接产时来不及消毒可致产褥感染。胎儿娩出后子宫肌纤维缩复不良导致胎盘滞留或产后出血。
2. 对胎儿及新生儿影响 宫缩过强、过频，易发生胎儿窘迫、新生儿窒息甚至死亡。胎儿娩出过快，可致新生儿颅内出血。急产易致新生儿感染及坠地骨折等。
西医处理原则
1. 协调性宫缩乏力
寻找原因，检查有无头盆不称及胎位异常，了解宫颈扩张及先露部下降情况。估计不能经阴道分娩者，应及时行剖宫产术；若无头盆不称或胎位异常，估计能从阴道分娩，则采取中西医结合疗法加强宫缩。
【A A 1 1 型题】
在加强子宫收缩的处理中，下列应专人监护的是
A.灌肠
B.人工破膜
C.针刺
D.缩宫素静脉滴注
E.排空膀胱
【正确答案】D
2. 不协调性宫缩乏力
治疗原则是调节子宫收缩，恢复正常节律性和极性。可用哌替啶、吗啡或地西泮使产妇充分休息，不协调性多能恢复为协调性宫缩。若经上述处理，宫缩仍不能给予纠正，产程无进展，宜行剖宫产术。不协调性宫缩乏力在宫缩未恢复为协调性之前，严禁使用宫缩剂。
3. 子宫收缩过强
停止粗暴的宫腔操作及阴道检查，及时给予宫缩抑制剂，如哌替啶、硫酸沙丁胺醇、硫酸镁。
子宫痉挛性狭窄环经处理后不缓解，见胎儿窘迫，则实施剖宫产术结束分娩。如为梗阻性原因，立即行剖宫产术。
做好接产及抢救新生儿窒息的准备，对急产来不及消毒，或新生儿直接坠地者，给予抗生素预防感染，肌注维生素 K1 预防颅内出血。产后仔细检查宫颈、阴道、外阴等，若有撕裂，应及时缝合。如胎死宫内，宫口开全，可用乙醚麻醉经阴道分娩。
【B B 型题】
A.正常产程
B.潜伏期延长
C.活跃期延长
D.活跃期停滞
E.第二产程停滞
临产 18 小时，宫口开大 2cm，为（ ）
宫口开大 8cm，2 小时以上无进展，为（）
【正确答案】B、D
【B B 型题】
A.潜伏期延长
B.活跃期延长
C.活跃期停滞
D.第二产程延长
E.第二产程停滞
宫口开大 4cm 后，10 小时宫口尚未开全者称（ ）
初产妇宫口开全 2 小时，胎儿尚未娩出者称（ ）
【正确答案】B、D
产道异常
要
点：
分类
诊断
对母儿的影响
西医处理原则
分类
产道异常包括骨产道异常及软产道（子宫下段、宫颈、阴道、外阴）异常。
诊断
一、 骨产道异常
（一）临床表现
1. 骨盆入口平面狭窄
① 胎头衔接受阻：初产妇在预产期前 1～2 周胎头已衔接，临产后胎头仍迟迟不入盆，腹部检查胎头跨耻征阳性。胎位异常如臀先露、面先露或肩先露发生率显著增高。
② 骨盆入口临界狭窄：临产后如胎位、胎儿大小、产力均正常，胎头常以矢状缝在骨盆入口横径衔接，即后顶骨入盆。临床表现为潜伏期及活跃早期延长，活跃后期产程进展顺利。
③ 骨盆入口绝对性狭窄：胎位、胎儿大小、产力均正常，胎头仍不能入盆，常导致分娩梗阻性难产。
2. 中骨盆及出口平面狭窄
① 胎头衔接正常：胎头顺利入盆，表现为潜伏期及活跃早期产程进展顺利。胎头到达中骨盆因狭窄导致内旋转受阻，出现持续性枕横位或枕后位。产程进展受阻出现继发性宫缩乏力，第二产程延长或停滞。
② 胎头受阻于中骨盆：在宫缩的压力下胎头变形，颅骨重叠，软组织水肿，脑组织损伤，颅内出血及胎儿宫内窘迫，可发生先兆子宫破裂及子宫破裂。
3. 单纯骨盆出口平面狭窄
第一产程进展顺利，胎头到达盆底受阻，不能通过出口横径，出现第二产程停滞，继发性宫缩乏力。
（二）体格检查
1. 一般检查 注意观察孕妇身高、体型、步态。身高＜145cm 应注意均小骨盆。注意脊柱有无畸形、侧弯，米氏菱形窝是否对称等。
2. 腹部检查 观察是否有尖腹、悬垂腹等，初产妇在孕 36～38 周时，胎头应入盆衔接，如尚未入盆，则需充分估计头盆关系。具体方法如下：嘱产妇排空膀胱，仰卧位，两腿伸直。检查者手指轻轻向骨盆腔方向推压胎头，若胎头低于耻骨联合平面，表示胎头可以入盆，头盆相称，称胎头跨耻征阴性；若胎头与耻骨联合在同一平面，提示可疑头盆不称，跨耻征可疑阳性；若胎头高于耻骨联合，提示头盆不称，称 胎头跨耻征阳性。对跨耻征阳性的孕妇，应取两腿屈曲半卧位，再次检查跨耻征，如转为阴性，考虑为骨盆倾斜度异常，而非头盆不称。
（三）骨盆测量
1. 骨盆外测量
①骨盆外测量各径线均较正常值小 2cm 或更多者，提示 均小骨盆。
②骶耻外径＜18cm，常为 扁平骨 盆。
③坐骨结节间径＜8cm，耻骨弓角度＜90°，为 漏斗骨盆。
④米氏菱形窝不对称，各边不等长者，可能为 偏斜骨盆。
2.骨盆内测量 骨盆外测量异常，应进行骨盆内测量。
①对角径＜11.5cm，属 扁平骨盆。
②坐骨棘明显突出，棘间径估计＜1Ocm，坐骨切迹底部≤2 横指，考虑为 中骨盆平面狭窄。
坐骨结节间径加后矢状径＜15cm，提示 骨盆出口平面狭窄。
骨盆测量 骨盆外测量 正常值（cm）
意义 髂棘间径 23～26 间接推测骨盆入口横径长度 髂嵴间径 25～28 间接推测骨盆入口 横径长度 骶耻外径 18～20 间接推测骨盆入口前后径长度 坐骨结节间径 8.5 ～9.5 出口横径，如＜ 8cm ，应加测出口后矢状径 出口后矢状径 8 ～9 与坐骨结节间径之和＞m 15cm 时，表示骨盆出口无明显狭窄 耻骨弓角度 90° 骨盆出口横径的宽度，如小于 80° 为不正常
骨盆内测量：适用于骨盆外测量有狭窄者。以 24～36 周阴道松软时测量为宜。
骨盆内测量 正常值（cm）
意义 对角径 12.5 ～13 减去 1.5 ～2 cm 为骨盆入口前后径长度，称真结合径。
坐骨棘间径 10 中骨盆的横径 坐骨切迹宽度 5.5 ～6 3 横指 骨盆后矢状径
平面 — 总结 测量
骨盆入口平面 髂嵴间径 髂嵴间径 骶耻外径 骨盆入口前后径（真结合径）
骨盆入口横径
对角径 中骨盆平面 坐骨棘间径 （中骨盆的横径）
骨盆出口平面 坐骨结节间径 出口后矢状径 耻骨弓角度 （骨盆出口的横径）
二、软产道异常
（一）外阴异常
包括会阴坚韧、外阴水肿和外阴瘢痕。
（二）阴道异常
包括阴道横隔、阴道纵隔和阴道囊肿或肿瘤。
（三）宫颈异常
包括宫颈瘢痕、宫颈水肿、宫颈坚韧、宫颈肿瘤。
对母儿的影响
（一）对产妇影响
1. 骨盆入口平面狭窄 胎先露不能衔接于骨盆入口平面，引起继发性宫缩乏力，产程延长，甚至停滞。
2. 中骨盆、出口平面狭窄 胎先露内旋转受阻，形成持续性枕横位或枕后位。长时间压迫局部软组织，引起组织缺血、缺氧、坏死，导致生殖道瘘；产程延长易致宫内感染。
（二）对胎儿、新生儿影响
易发生脐带脱垂、胎儿宫内窘迫、胎膜早破、胎儿宫内感染；胎头受压致胎儿颅内出血；因难产增加手术助产，易发生新生儿产伤及感染。
西医处理原则
（一）一般处理
分娩过程中，安慰产妇，使其精神舒畅，并保证充足的休息及丰富的营养。同时监测宫缩、胎心、胎先露部下降及宫口扩张情况。
（二）骨盆入口平面狭窄处理
1. 绝对性骨盆狭窄 足月活胎不能入盆，临产后剖宫产结束分娩。
2. 相对性骨盆狭窄 足月活胎体重＜3000g，胎心率及产力正常，应在严密监护下试产。试产过程中宫缩乏力，静脉滴注缩宫素加强宫缩，试产 2～4 小时，胎头仍不入盆，宫口扩张缓慢，或伴见胎儿窘迫，应及时行剖宫产术。
（三）中骨盆及骨盆出口平面狭窄处理
中骨盆狭窄使胎头俯屈及内旋转受阻，形成持续性枕横位或枕后位。如宫口开全胎头双顶径达坐骨棘水平或以下，可经阴道徒手旋转胎头为枕前位，待其自然分娩。胎头双顶径未达坐骨棘水平，出现胎儿宫内窘迫，需行剖宫产。骨盆出口狭窄，不能试产。出口横径加后矢状径＜15cm，足月胎儿不能经阴道分娩，需行剖宫产。
（四）骨盆三个平面狭窄处理
主要指均小骨盆。如胎儿较小，宫缩好，胎位正常，可以试产。如胎儿较大，头盆不称，应尽早行剖宫产术。
（五）畸形骨盆
根据畸形种类、程度、胎儿大小、产力等具体分析。若畸形严重，及时行剖宫产术。
【A A 2 2 型题】
初产妇，27 岁，妊娠足月腹阵痛 12 小时，昨晚未入睡，今日来院就诊，骨盆外测量正常，LOT，胎心
好，宫缩 20 秒/7～10 分钟，宫口开大 1cm，先露 S-1，胎膜未破首选下列处理是
A.剖宫产
B.肌注哌替定 100mg
C.静脉滴注缩宫素
D.人工破膜
E.等待自然分娩
【正确答案】B 【答案解析】此时产妇宫缩不强，且未破膜，宫口开大 1cm，应安慰产妇，并指导作深呼吸动作，而产妇腹胀，昨晚未入睡，考虑给予镇静为首选，肌注哌替定 100mg，有利于产妇休息。哌替啶为镇静剂，能抑制不正常宫缩，恢复子宫收缩的极性。
胎位异常
要
点：
分类
诊断
西医处理原则
【A A 1 1 型题】
正常胎位是
A.枕前位
B.枕后位
C.枕横位
D.臀位
E.前不均倾位
【正确答案】A
【A A 1 1 型题】
胎位不正多发生在妊娠多少周以后
A.28 周
B.30 周
C.32 周
D.34 周
E.36 周
【正确答案】B
分类
胎位异常：
诊断
（一）持续性枕后位、枕横位
1. 临床表现 胎头枕骨持续位于骨盆后方，直接压迫直肠，在宫口未开全时过早出现排便感及肛门坠胀，产妇不自主向下屏气，过早使用腹压，常致继发性宫缩乏力及宫颈水肿。导致第二产程延长、宫颈扩张延缓或停滞。
2. 腹部检查 宫底部触及胎儿臀部，胎背偏向母体侧方或后方，对侧可触及胎儿肢体，胎心音在脐下一...
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