全髋关节置换术围手术期通路现代化：ERAS门诊方案实施（范文推荐）
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全髋关节置换术围手术期通路的现代化：ERAS 门诊方案的实施 施
抽象 降低医疗成本的压力，有限的医院可用性以及手术技术和围手术期护理的改进促使许多中心专注于门诊通路的实施。然而，在许多短期住院方案中，重点已经从旨在减少并发症和改善康复转向将住院时间作为成功的主要因素。为了改善患者预后并保持安全性，实施成功的门诊计划的最佳方法是将其与手术后增强恢复（ERAS）的原则相结合，并将患者恢复提高到患者能够更快地离开医院的水平。本文提供了一个通过实施 ERAS 门诊方案实现全髋关节置换术围手术期通路现代化的案例。
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关节成形术; 膝盖; 臀部; 增强手术后的恢复; 快速通道; 门诊; 患者结局; 并发症 1. 引言 Husted 博士和 Kehlet 博士于 1997 年提出的增强型术后恢复（ERAS）原则旨在通过提供以患者为中心的优化护理来缩短患者的住院时间，并最终实现“无痛和无风险手术”[1，2]。ERAS 协议的核心方面包括术前患者教育和医疗优化。此外，ERAS旨在改善围手术期疼痛控制、血液保护、营养支持、早期动员、维持胃肠功能以及减少不良事件[3]。
COVID-19 大流行影响了全球的医疗保健系统。在大流行期间，医疗团队调整了他们的实践，这使得非必要的程序得以恢复，并且有大量积压的程序需要解决。一个有吸引力的解决方案是为接受髋关节置换术的患者实施门诊方案[4，5]。另一方面，一些短期停留方案已经从旨在减少并发症和改善恢复转变为使用住院时间作为成功的主要衡量标准。将 ERAS 的原理作为创新的 ERAS 综合门诊方案的一部分，医院有机会减少床位容量的挑战，降低医疗成本，同时优化患者体验、临床安全性和临床有效性[6，7]。
在手术当天实现患者出院取决于充分的患者选择和识别导致门诊失败的因素及其预防。虽然患者选择不应过于严格，但识别一些重要的禁忌症对患者的安全性很重要（见图 图 1）。已知在手术当天阻止分泌物的因素包括：疼痛，恶心，头晕，直立性低血压，伤口分泌物，尿潴留和肌肉功能丧失。这些不良事件的发生不是普遍的，很难预测它们会发生给谁。我们认为，可以通过利用 ERAS 原则的多式联运办法有系统地防止这些现象。所有患者都应通过应用 ERAS 产生的五项核心原则进行管理：患者和家庭参与;外科最佳实践;多模式阿片类药物缓解疼痛管理;活动性和身体活动;和液体和营养管理[7]。
图 图 1.ERAS-门诊途径。
2. 患者和家庭参与 术前教育的动力是提高患者的知识，管理他们的期望，并对他们的生活方式选择产生积极影响。手术前，鼓励患者优化可改变的危险因素，重点是改善营养，以及戒烟和戒酒。物理治疗师也应尽早参与以促进术前锻炼[8]。
建议临床医生与患者讨论疼痛管理，以帮助指导治疗决策，并在术前阶段形成对疼痛的现实期望。手术前应记录患者的药物和剂量;这可以识别阿片类药物耐受/依赖的患者，并有时间对其进行适当的管理。患者还要进行焦虑和抑郁筛查，以确定可能需要额外咨询/心理服务以防止症状恶化的患者。除临床方面外，还应在手术日期之前解决患者运输和家庭护理等后勤问题。
所有建议的摘要应在患者路线图手册和/或通过在线平台提供。手术当天可能是一次充满压力的经历;因此，患者应提前接受详细的概述[9]。
3. 患者优化 众所周知，特定疾病与术后并发症发生率增加有关。例如，Evans 等人的一项研究表明，术前血红蛋白水平低于或等于120g / L 与输血发生率为 47.7%相关，而高于该阈值时为 7.2%。[10]同样，从文献中可以明显看出，控制不佳的糖尿病（定义为 HbA1c 为>8%）与伤口并发症和感染的发生率较高相关[11，12]。Han 等人的一项研究表明，术前血糖控制不佳与下肢关节置换术患者术后伤口并发症的风险增加有关[13]。
术前期为优化所有可改变的危险因素提供了独特的机会。护理和医学评估均应识别并解决患者习惯（如吸烟和过量饮酒）和合并症，如缺血性心脏病、高血压、睡眠呼吸暂停和营养不良[14，15，16]。
有前列腺炎症状的男性应在术前使用 7 个问题的国际前列腺症状评分 （IPSS）
进行识别，以防止术后尿潴留。有继发于前列腺炎的尿潴留风险的患者应口服坦索罗辛，口服坦索罗辛应在入院前三晚开始。静脉功能不全伴慢性下肢肿胀也应在术前和术后使用加压袜进行治疗。
应考虑可能限制非甾体抗炎药在 ERAS 方案中使用的不可改变的疾病（例如肾功能不全），以避免并发症。用于治疗原有疾病开具的药物应在手术前继续使用。这些药物的停药和恢复应由具有这些病症专业知识的人员确定。应建议患者在手术前3-6 个月内不要接受关节内注射[8，17，18]。
4. 感染预防 优化吸烟、过量饮酒、糖尿病控制和贫血等患者危险因素将有助于降低术后感染的风险。患者应在手术当天早上使用 4%葡萄糖酸氯己定水溶液。应避免使用剃须刀在手术部位进行剃须，因为皮肤上的微擦伤会为细菌在手术区中残留和复制提供区域[19，20，21]。建议使用第一代或第二代头孢菌素（即头孢唑啉或头孢呋辛）进行抗生素预防治疗，在切口前 30 至 60 分钟静脉使用，单次使用体重调整剂量。头孢菌素作为接受骨科手术的患者的预防药物比万古霉素更有效。如果需要使用万古霉素治疗，应考虑与其他抗生素联合使用，以提高治疗效果[22，23]。众所周知，术后同种异体输血会增加深部感染的风险，因此有效的血液保存管理非常重要[24]。
5. 血液养护 全髋关节置换术 （THA）
手术存在大量围手术期失血的风险。这种风险可以通过多种方式最小化以避免输血，包括术前血红蛋白优化、围手术期全身氨甲环酸给药、小心手术止血以及将肾上腺素入局部麻醉浸润[10，25，26，27]。
维持较高的术后血红蛋白水平将改善患者康复，降低缺血性心脏事件的风险和输血需求。当患者术后及时出院时，避免重度贫血至关重要，因为门诊血红蛋白水平监测很复杂[28，29]。
6. 疼痛控制 改善疼痛控制是术后患者满意度的主要支柱之一[30]。术后疼痛的管理具有广泛的影响;手术后的一些不适是不可避免的，根据严重程度的不同，它会影响功能恢复，降低患者的满意度，并延长住院时间。传统上，术后疼痛控制使用阿片类药物进行管理，已知阿片类药物会产生不良反应，如嗜睡、恶心、呕吐、便秘和呼吸抑制。应实施多模式镇痛方法，以尽量减少或避免使用阿片类药物以促进恢复。
ERAS 多模式疼痛控制方法包括患者参与和教育，多模式先发制人用药方案，其中可能包括：对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、地塞米松、长效阿片类药物和普瑞巴林。在手术室中，硬膜外联合镇静（丙泊酚）或短效脊髓麻醉与氯普鲁卡因联合手术室组织浸润，大剂量局部麻醉已被证明可有效减少术后疼痛。手术后，应采用口服药物（对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、曲马多和阿片类药物作为最后手段）联合局部冷冻治疗的多模式方法[7，8，31 ，32，33，34，35]。使用这种多模式方法，可以避免大多数患者对术后阿片类药物的需求。
7. 早期动员 ERAS 的重点是减少住院时间，术后早期功能和动员是门诊计划的重要组成部分。麻醉方法对围手术期结局的影响是有争议的。用于髋关节置换术的 ERAS 麻醉技术应旨在减轻术后疼痛，最大限度地降低直立性低血压或尿潴留的风险，并限制手术期间和手术后的运动功能丧失。避免围手术期阿片类药物和苯二氮卓类药物，麻醉技术可最大限度地减少下肢运动功能的丧失和术后直立性低血压的风险，这是理想的选择。此外，应避免导管插入术和伤口引流，以帮助早期活动。术前使用地塞米松（6-10mg 静脉注射）和无阿片类药物的联合硬膜外镇静技术以避免完全运动阻滞，可以使患者在手术过程中移动双脚，并允许患者在手术后 2-3 小时内站立和行走。这种麻醉方法可以最大限度地减少自主神经功能改变、直立性低血压和尿潴留率。通过采用这种多模态技术，可以更好地维持皮质醇和促肾上腺皮质激素水平的调节。应避免活动范围和负重限制，以促进早期活动[6， ，36，37，38]。
8. 胃肠功能 术后恶心和呕吐会延迟患者的进食和活动，从而阻碍患者的恢复[8]。术后恶心的病因广泛，包括各种麻醉剂的组合、血容量不足、围手术期禁食时间延长、贫血、固定和使用阿片类药物。ERAS 多模态方法包括术前限制禁食方案，允许患者在手术前 6 小时吃固体食物，在手术前 2 小时内食用透明液体。应系统地给予抗恶心预防药物（阿瑞匹坦、地塞米松和东莨菪碱贴剂联合使用）以及避免使用阿片类药物[7，39，40]。此外，鼓励患者在手术后立即进食，以促进胃肠功能[8，41]。
9. 预防血栓栓塞事件 大手术和长时间制动会增加血栓栓塞事件的风险。大多数深静脉血栓形成（DVT）事件发生在麻醉开始后的前 24 小时内。这种不良事件可以通过下肢间歇性压迫、早期活动以及口服抗凝治疗等干预措施来缓解。这些是 ERAS 的关键方面[8，42，43]。在最近一项关于预防静脉血栓形成的国际共识中，低剂量阿司匹林（80-100mg）被推荐为所有接受 THA 治疗的患者（包括中度至高危患者）进行静脉血栓栓塞（VTE）预防的主要方法“[44]。
10. 伤口管理 伤口闭合应旨在防止伤口分泌物，血肿自发排出和患者担忧（出血感）;此外，它应该尽量减少敷料变化，并尽量减少护理。一种优化的皮肤密封方法可以使用带刺缝合线（或无结组织控制装置）和皮肤胶水的皮下皮肤闭合来完成。这可以密封伤口并防止放电或逆行污染。避免使用订书钉可减少护理时间，并使患者有机会更早地恢复沐浴[8，45，46]。优化伤口闭合被认为是 ERAS 协议中最重要的改进之一[30]。
11. THA 的 的 ERAS 和门诊通路整合 2014 年，由 Pascal-André Vendittoli 博士领导的一个团队在 Maisonneuve-Rosemont 医院引入了一种围手术期短期住院方案，用于 THA 手术，遵循 ERAS 原则，以尽量减少不良事件。实施 ERAS 短期治疗方案（图 图 1，流程图）需要多学科团队（包括患者）的参与，该团队致力于为患者的围手术期管理提供标准化的循证方案[6]。
几项研究回顾了各种基于ERAS的短期住宿方案。Vendittoli等人的研究表明，与遵循标准护理途径的患者队列相比，ERAS短期住院方案的实施改善了患者护理，同时降低了直接医疗成本，并缩短了住院时间[7，30，47]。对于 THAs，ERAS 短期住院组的平均住院时间减少了 2.8 天（0.1 vs. 2.9 d，p <0.001）。据估计，ERAS 短期住院方案直接医疗成本降低的平均降低为每 THA 1489 加元[7]。Van Horne 等人在美国进行的一项研究发现，实施其 ERAS 通路可降低患者并发症发生率（表 表 1），同时提高患者满意度（表 表 2），84%的患者可当天出院[48]。Hardy 等人的另一项研究发现，与标准住院髋关节置换途径相比，其特定 ERAS 门诊计划以患者为中心的基本原理提供了优越得多的积极患者体验[47]。
表 表 1.根据 Clavien-Dindo 分类，每组并发症发生率（对照组与 ERAS 短期停留量的比较）[7]。
表 表 2.患者视觉模拟量表（0-100）的满意度[30]。ERAS 门诊组和对照组（标准）组的比较，表明患者满意度得分更高。
12. 讨论 将 THA 减少到门诊手术会引起人们对更高的并发症发生率的担忧，以节省成本和提高床位可用性。然而，近年来，多位研究人员将许多门诊项目的并发症发生率与标准住院并发症发生率进行比较，得出的结论是，门诊手术并不逊色。通过应用ERAS原则和优化患者康复以实现当日出院，与住院治疗标准相比，我们可以获得更好的结果[7，30，47]。在门诊环境中实施 ERAS原则为患者提供更好的临床结果的机会，同时为医疗保健系统提供节省成本的效益。
ERAS 协议的成功取决于通过多学科团队系统地应用其协议。遵循明确定义的目标以简化术后护理是实现有效 ERAS 方案不可或缺的一部分。患者报告 ERAS 门诊途径的 THA 体验更好的一个关键原因是优化的恢复。与标准全身麻醉或脊髓麻醉相反，ERAS 门诊阿片类药物和不含苯二氮卓类药物的硬膜外镇静联合用药可改善术后健康状况，恢复更快，同时消除了手术过程中与态势感知相关的痛苦[47]。手术后加速行走有助于减少并发症，同时改善术后立即的整体功能。此外，早期活动减少了功能自主所需的物理治疗的总次数[39，47，49，50，51]。
定性研究表明，有效的疼痛管理需要整体方法。患者可能不愿意服用处方镇痛药，原因有几个，包括药物治疗时间表的不确定性或成瘾的风险。通过教育赋予患者权力已被证明是有效的。ERAS 门诊计划提供的出院前教育通过结合有关阿片类药物保留镇痛的信息，以前的患者反馈以及关于依赖风险的讨论，帮助患者掌握其疼痛控制。如果应用得当，这种自我用药方法已被证明与更好的整体疼痛缓解密切相关[52 ，53，54，55，56]。
应相信积极的患者体验，因为它已被证明与更好的患者满意度以及更高的医院和家庭护理质量直接相关[57]。患者体验以及临床安全性和有效性构成了优质护理的三大支柱[58]。患者重视帮助他们康复的护理提供者，并通过电话从跨学科团队的可用性中受益，以缓解他们的担忧，从而改善了整体提供者与患者的关系。此外，在 ERAS 出院后门诊途径中，一名护理人员在术后早期进行了家访，以减轻对家庭护理的任何担忧。McMurray 等人指出，患者和护理提供者之间的动态关系是患者体验的关键组成部分[59]。
ERAS 门诊计划并非没有限制。患者必须积极主动，参与并很好地理解方案。遗憾的是，患有严重凝血障碍或全身性疾病的个体可能需要重症监护，多次输血或透析，必须被排除在该计划之外。患有可能导致认知障碍的精神疾病患者和虚弱的老年
患者无法成为 ERAS 门诊计划的一部分。缺乏对患者住所的当地医疗服务，缺乏护理提供者的支持和运输物流可能会使患者被排除在 ERAS 门诊计划之外。纳入患者...