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附件2:社会散居留守儿童困境儿童排查登记表

| 来源:网友投稿

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附件2:社会散居留守儿童困境儿童排查登记表

 

 附件 2:

 毕节市社会散居留守儿童和困境儿童排查登记表 走访时间:

  年

  月

  日

 儿童基本情况 姓名

  性别

  民族

  年龄

  就读 年级

  身份证号

 户籍地址

 身体状况 □健康

 □智力残疾 □肢体残疾

 □视力残疾

 □听力残疾

  □精神障碍 □重大疾病 对象类别 □农村留守儿童

 □孤儿

  □事实无人抚养儿童保障

  享受救助 保障类型 □低保 □特困供养 □孤儿保障

 □事实无人抚养儿童保障 享受救助保障发至月份 年

  月份 监护抚养 人情况 称谓 姓名 年龄 健康状况 文化程度 监护抚养未成年人数量 监护能力

  □较好

  □一般 □差 最近一次 走访时间

 年

 月 日 走访人姓名

  走访人 所在单位

  是否存在 风险隐患

  存在风 险类型 □监护抚养人未与儿童共同居住生活

 □监护抚养人年龄较大能力不足

 □家庭经济困难

 □监护抚养人残疾或患病

 □居住房屋不安全

  □有取暖安全隐患

 □监护抚养儿童监护抚养儿童较多

 □监护抚养人有酗酒不良行为

 □监护抚养人有家暴行为史

 □单身男性监护抚养女性

 □无取暖物资

  □室内电线乱搭乱接

 □居住房屋周边环境存在安全隐患

  □无户口 □儿童或监护抚养人不清楚疫情防控常识

  □有擅自外出流浪、打架斗殴、辍学、违法犯罪等行为历史

  □其他

  走访调查人(签名):

 监护抚养人(签名):

  备注:1 身体状况、对象类别、享受救助保障类型、存在风险可多选。

 2.本表要存入儿童个人档案备查。

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