新型冠状病毒感染症疫苗接种证明书申请表（全文完整）

下面是小编为大家整理的新型冠状病毒感染症疫苗接种证明书申请表（全文完整）,供大家参考。

　

　新型冠状病毒感染症疫苗接种证明书的申请表

　致名古屋市长

　年

　 月

　日 ①

　来窗口的人

　（您的姓名您的姓名）

　片假名

　 姓名

　 联系电话 ※ 请输入工作日白天能联系到的号码。（名古屋市给您拨打电话时，会显示 080 开头的电话号码。）

　（

　 －

　 －

　 ）

　②

　需要证明的人

　 ( (已接种疫苗者已接种疫苗者) )

　 □

　与 上述 （来窗口的人）相同

　片假名

　 姓名

　①与②的人 的关系 □ 丈夫・妻子 □ 父母・ 孩子

　□ 祖父母・孙子孙女 □ 其他 (

　) 联系电话 ※ 请输入工作日白天能联系到的号码。（名古屋市给您拨打电话时，会显示 080 开头的电话号码。）

　(

　－

　 －

　 ) ③

　其他

　接种证明书的种类 日本国内用 ・ 海外以及日本国内用

　请在希望申请的证明书种类上画〇。

　希望申请海外用证明书时，必须要有护照的复印件。同时，也将发放国内用的证明书。

　④

　确认清单

　・请确保您持有所有必要的文件。

　□①接种券复印件（复印时请确保能看到接种券号码的部分）

　※如果您没有接种券，请提供一份可以确认您 my number 的证件的复印件

　□②

　护照复印件 （仅限海外用）

　□③ 回信用的信封（一定要贴好邮票并写上回信地址）

　□④

　可以确认回信地址的本人身份证件的复印件 ※申请国内用证明书时，需记载了姓名和出生年月日的证件的复印件 ※以下证件，仅在必要时提出

　□⑤ 如果您的护照上有旧姓、别姓或别名(字母)，请提供可以确认该姓名的本人身份证件的复印件

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