二价四价人乳头瘤病毒疫苗接种知情同意书

下面是小编为大家整理的二价四价人乳头瘤病毒疫苗接种知情同意书,供大家参考。

　

　 - 1 - 二价四价人乳头瘤病毒疫苗接种知情同意书 【作用与用途】本疫苗适用于预防因高危 HPV16/18 型所致下列疾病：①宫颈癌；②2 级、3 级宫颈上皮内瘤样病变和原位腺癌；③1 级宫颈上皮内瘤样病变。

　【接种对象】二价人乳头瘤病毒疫苗用于 9-25 岁女性接种，接种程序 0、1、6 月分别接种 1 剂次，共接种 3 针；四价疫苗用于 20-45 岁女性接种，接种程序 0、2、6 月分别接种 1 剂次，共接种 3 针。接种部位：上臂三角肌肌肉注射。

　【不良反应】接种者可有发热、注射局部疼痛、红肿、硬结、咳嗽、腹痛、腹泻、恶心呕吐、关节痛、瘙痒、皮疹等，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

　【禁忌症】

　（1）对本疫苗任何一种成分有超敏反应者。

　（2）发热、急性疾病期患者及慢性疾病急性发作者。

　（3）严重慢性疾病、过敏体质者。

　【注意事项】

　（1）本疫苗接种不能取代常规宫颈癌筛查，也不能取代预防 HPV 感染和性传播疾病的其他措施。与任何疫苗一样，无法确保本疫苗对所有接种者均产生保护作用。本疫苗不能

　 - 2 - 预防所有高危 HPV 感染所致病变。

　 （2）怀孕妇女暂缓接种，待妊娠结束后再进行接种，哺乳期妇女应慎用。

　（3）本疫苗仅用于预防，不适用于治疗已经发生的 HPV感染相关病变，也不能防止病变进展。

　（4）接种后可能会出现过敏或晕厥，因此建议接种后留观至少 15 分钟。

　（5）血小板减少症或者出血性疾病、正在接受免疫抑制治疗或免疫功能缺陷的患者、未控制的癫痫患者和其他进行性神经系统疾病患者慎用。

　为了保障受种者的知情同意权，特向受种者告知上述内容，请认真阅读，如果同意接种，请填写以下信息：

　受 种 者 姓名 ：

　出 生 日期：

　 年

　 月

　 日

　受种者/监护人签名：

　联系电话：

　接种单位（盖章）：

　签名日期：

　 年

　 月

　 日

　 本知情同意书一式两份（受种者和接种单位各持 1 份），请妥善保管 2 年