附件2“中研会.同心助学”项目学生信息采集表(1)(1)
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附件 2
“中研会. 同心助学”项目学生信息采集表
学 生 本 人 基 本 情
况 姓名
性 别
出生年月
民
族
身份证号码
学校
户口 □城镇 □农村 户籍所在地 纳雍/威宁/赫章
毕节市其他县（市、区）
家庭情况 低保
脱贫户
边缘易致贫
近三个月内突发严重困难 孤/残 □是
□否 单亲 □是
□否 烈士或优抚对象子女 □是
□否 家庭 通讯 信息 详细通讯地址
邮政编码
联系电话
家 庭 主 要 成 员 情 况 姓名 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业 年收入 （元）
健康状况
影响 家庭 经济 情况 有关 信息 家庭年收入
（元）
学生本学年已获资助情况
家庭遭受自然灾害情况：
家庭遭受突发意外事件：
家庭成员因残疾、年迈而劳动力弱情况：
家庭成员失业情况：
家庭欠债情况：
其他情况：
家庭情况简介
知情同意 学生本人（签字）
学生家长或监护人（签字）