光明区中小学校外科技创新教育实践基地申报表
下面是小编为大家整理的光明区中小学校外科技创新教育实践基地申报表,供大家参考。
光明区中小学校外科技创新教育 实践基地申报表
申报单位（盖章）：
填报时间：
年
月
日
光明区教育局 二○二二年五月制
填
表
说
明
一、本表规格为 A4 纸， 双面打印， 盖骑缝章, 一式 三 份。
二、“基地类型”：请在相应的□内打“√”（ 只可勾选一项， 请勿 多选）。相关定义见《深圳市科普基地、科普示范点管理办法》。
三、表中各项内容请按要求填写，无特殊情况或说明请勿空置不填。
四、表格中斜体字为提示作用，请在填写时删除。
基地类型 科技场馆类 □公共场所类 教育科研类 □生产设施类 □信息传媒类 基地地址
申报单位统一社会信用代码
注册地 光明区
单位员工总数
申报单位类型 机关单位
事业单位
国有企业 民营企业 其他
（请注明）
法定代表人 姓名 性别 职务 固定电话 手机
基地负责人 姓名 性别 职务 固定电话 手机
基地工作联系人 姓名 性别 职务 固定电话 手机
科普关键词 （能体现本单位科普工作特色的关键词 3-5 个，每个关键词 8 个字之内）
科普特色 （简要描述本单位科普特色，控制在 200 字以内）
申报单位基本情况 （简要描述本单位的基本情况，控制在 500 字以内）
一 、 场（ 阵 ）地设施
（ 一 ）
场（阵）地条件
基地科普展教面积
㎡ （请填写本单位用于科普展示、教育的场地面积；信息传媒类科普基地可不填写此项）
（简要介绍本单位可用于科普展教活动的场地条件，控制在 300 字以内，并附具有代表性的相关照片不超过 5 张；信息传媒类科普基地请在此栏填写本单位科普宣传阵地条件）
（二）科普设施
（简要介绍本单位所具备的科普展教品及设施条件，控制在 800 字以内，并附具有代表性的有关照片不超过 10 张；信息传媒类科普基地可不填写此项）
二、开放接待 （信息传媒类科普基地可不填写此项）
年开放天数
单次最大可接待人数
开放时间 (如周一至周五，上午 9 点至下午 6 点）
是否收费
主要面向群体 成人 □青少年其他 （请注明）
参观联系人
参观联系电话
接待形式 个人参观 团队参观 （可单选或多选）
参观方式 （可单选或多选）
自由参观（无需预约）
现场购票 电话预约：
（预约电话号码）
微信公众号预约：
（预约公众号名称）
网站预约：
（预约网址）
其他: (请注明)
备注：
（可在此说明其他有关事项）
三、经费投入 （简要介绍本单位科普经费来源及投入情况，控制在 500 字以内）
四、科普队伍 （简要介绍本单位科普队伍总体情况，控制在 200 字以内）
专职科普工作人员数量
兼职科普工作人员数量
科普志愿者数量
1.专职科普工作人员信息表（不够可加行）
序号 姓名 职务 学历/职称 电话 1
2
3
4
5
2.兼职科普工作人员信息表（不够可加行）
序号 姓名 职务 学历/职称 电话 1
2
3
4
5
五、科普活动
（简要介绍本单位开展的重点及特色科普活动情况，控制在 1000 字以内，并附具有代表性的有关照片不超过 10 张；信息传媒类科普基地请在此项填写本单位开展“重大科普宣传”的情况）
申报单位承诺：
我单位所提交的申报材料真实、准确、可靠，并对其负全部责任。若申报材料中有虚假、伪造等违规情况，自愿承担相应后果。
单位负责人签字：
单位盖章：
年
月
日 光明区教育局意见：
光明区教育局 盖章：
年
月
日
附件清单：
（格式：附件 1：附件名称，页码）
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