医保督查细则集合5篇
督查，即督促检查（全称），是一项社会活动，涉及领域广泛，无论是党政机关、企事业单位还是社会组织等都可以运用这一方式促进任务的落实、推动目标的实现， 以下是为大家整理的关于医保督查细则5篇 , 供大家参考选择。
医保督查细则5篇
【篇一】医保督查细则
督查督办实施细则
1 总则
1.1 目的
为落实省市关于督查督办工作指导意见和相关文件精神，进一步加强市政府督查督办工作，促进督查督办工作规范化、制度化、科学化，提升各层级执行力和工作效率，改进工作作风，确保市政府各项决策部署落实到位，根据省《关于加强和改进督查督办工作的指导意见》，特制定本细则。
1.2 适用范围
本细则适用于市政府各部门、各单位。
1.3 规范内容界定
本细则所指的督查督办工作，分为省级督办和市级督办。省级督办是指对省领导通过文件、会议、调研、批示等形式作出的市政府重大决策和重要工作部署所开展的督查督办工作；市级督办是指对市政府领导通过文件、会议、调研、批示等形式作出的市政府重大决策和重要工作部署所开展的督查督办工作。
2 职责分工
2.1 市政府办公室（以下称“办公室”）是市政府督查督办工作的归口管理部门，设立有市级督办专岗。
2.1.1 负责制修订市级督办的相关管理制度。
2.1.2 负责市级督查督办工作组织、协调、管理。
2.1.3 负责督办管理系统的使用管理，以及对督办事项的完成情况的评价考核等。
2.1.4 是省级督办承办主体，负责省级督办的组织落实、情况反馈。
2.2 市政府机关各部门是市级督办的发起主体，负责职责范围内的市级督办的发起、跟踪、评价和呈报。
2.3 市政府机关各部门是市级督办的承办主体，负责市级督办的组织落实、情况反馈。
2.3.1 承办单位分为主办单位和协办单位。主办单位负责牵头组织协办单位做好督办事项的落实，及时向督办单位反馈办理情况；协办单位要按照主办单位要求，配合做好所承担的协办工作，及时向主办单位反馈办理情况。
2.3.2 各单位要明确专人专岗，负责组织、协调、管理本单位督查督办工作，督促本单位具体承办部门落实市级督办，及时反馈办理情况。
2.3.3 各单位领导班子是抓落实的主体，主要领导是落实市级督办的第一责任人，其他领导对分管范围内的市级督办落实负直接领导责任。
2.4 企业管理处负责将督办评价结果纳入承办单位领导班子的年度绩效考核内容；人力资源处负责考核兑现；人力资源处负责将督办评价结果纳入承办单位领导人员综合考核评价内容。
3 工作范围
3.1 以下督办事项，由办公室负责立项督办。
3.1.1 市政府布置的月度重点工作。
3.1.2 市政府领导班子会议、党委会、市政府办公会议、年度工作会议、生产经营调度会、经济活动分析会等会议部署的重要事项。
3.1.3 市长、市委书记对外部来文来电、内部文件、签报等作出的批示要求。
3.1.4 市长、市委书记在调研考察、现场办公时要求的重要事项。
3.1.5 省、市地方政府部署的重大专项工作。
3.1.6 市长、市委书记交办的其他事项。
3.2 以下督办事项，由机关部门负责立项督办。
3.2.1 市政府布置的行政年度重点工作由企业管理处负责立项督办；市政府布置的党群年度重点工作由党委工作处负责立项督办。
3.2.2 市政府领导主持召开的专题会议部署的重要事项，由会议组织部门负责立项督办。
3.2.3 市政府其他领导对外部来文来电、内部文件、签报作出的批示要求，在调研考察、现场办公及其他临时交办的重要事项，按照“谁主管、谁负责”的原则，由事项主管机关部门负责立项督办。
4 工作程序
4.1 立项
4.1.1 机关部门要按照督办事项范围，及时立项督办，做到应督必督，逐项督促落实。必要时，可联合其他部门共同发起督办。
4.1.2 督办立项时，要对督办事项进行再思考、再研究、再深化，明确工作计划及目标、承办单位、办理要求等，经部门领导审核同意后报办公室复核。
4.1.3 办公室复核主要对督办立项的合规性进行审查，保证市级督办的规范性、严肃性。审查内容包括：检查督办事项是否为市政府领导班子决策部署或市政府领导批示指示要求的内容，是否存在同一事项重复督办的情况，设定的督办条件是否符合管理规则等。
4.1.4 督办事项设定的工作计划要具体、明确、可操作，工作目标要准确、清晰、可衡量，表述严谨规范、言简意赅。督办单位可以在立项前与承办单位就计划目标进行沟通，也可以在立项后要求承办单位补充填报计划目标。
4.1.5 每个督办事项只能设定一个主办单位，如确需多个单位主办，应当分别立项发送不同单位；协办单位可根据工作需要设定，数量不受限制。
4.1.6 督办事项命名规则。督办事项为会议纪要内容的，命名为“X年X月X日《会议纪要名称》（会议纪要编号）”；督办事项为公文内容的，命名为“X年X月X日《公文名称》（公文文号）”；督办事项为领导批示内容的，命名为“XX同志X年X月X日在《批示件名称》上的批示要求”，多位领导进行批示的，命名为“XX、XX同志在《批示件名称》上的批示要求”；督办事项为领导调研内容，命名为“XX同志赴XX单位调研时的有关要求”；督办事项为专项工作内容的，命名为“关于XX工作的部署要求”。
4.1.7 立项时限要求。月度重点工作督办，应当在重点工作分工意见下发后1周内完成立项；年度重点工作督办，应当在重点工作分工意见下发后1月内完成立项；常规督办事项，应当在相关文件、会议纪要正式下发或领导作出批示指示后，3个工作日内完成立项；紧急督办事项，应当于当日立项。
4.1.8 办理时限要求。督办事项可根据实际情况设定为单节点跟踪或多节点跟踪。对于办理时间长、办理难度大的督办事项，应当设置多个节点进行长期跟踪，过程节点中每两个节点相隔不能超过3个月，最后节点一般不跨年度，便于按年度进行考核评价。对于单节点跟踪的督办事项，办理时限一般设定为15个工作日，特殊情况下可延长至20个工作日。在决策部署和领导批示指示中已有明确办理时限要求的，按要求设定办理时限。紧急事项，可根据实际情况设定办理时限。
4.1.9 市政府领导布置的月度重点工作由办公室统一组织立项督办。依据市政府领导布置的月度重点工作意见，办公室组织各单位逐项进行任务分解，明确主办单位，设定控制节点，制定年度和阶段性计划目标，经市政府相关领导审核、主要领导审定后，立项督办。
4.2 承办
4.2.1 督办单位通过督办管理系统，将完成立项的督办事项送达承办单位。现场督办、调研督办及特殊情况下，可通过书面、电话、邮件等形式，将督办内容和要求通知承办单位。
4.2.2 承办单位收到督办事项后，应当对督办事项内容、计划目标、办理时限等进行确认，如有异议，应当在收到督办事项2个工作日内，通过督办管理系统或以书面形式，将相关意见提交督办单位，督办单位根据实际情况对督办事项进行调整。
4.2.3 承办单位领导应当亲自批办督办事项，提出明确的落实意见，指定具体承办人。承办人应当按照督办事项要求，积极推动工作，努力完成目标任务。对市政府年度重点工作和其它重点、难点工作，承办单位应当定期组织专题研究，及时解决问题、推动工作，各单位主要领导要亲自督办。
4.2.4 主办单位可根据工作需要向协办单位提出协办要求，必要时，可组织协办单位进行会议研讨、现场调研。协办单位对协办要求有异议的，应当及时与主办单位沟通，主办单位根据实际情况作出调整。
4.3 跟踪
4.3.1 督办单位应当主动跟踪督办事项的进展情况，督促承办单位推动工作落实。对办理进展缓慢的督办事项，督办单位可通过电话、邮件、催办单等形式，对承办单位进行提醒和催办。
4.3.2 跟踪过程中发现的重大问题和困难，督办单位应当及时向市政府相关领导报告。要督、帮结合，积极帮助承办单位协调解决工作落实中遇到的问题和困难。
4.3.3 确因客观条件发生变化或遇重大政策调整，预计无法按期完成的督办事项，承办单位应当提前提出变更申请，说明变更原因，经督办单位确认后调整计划目标。市政府年度重点工作计划目标调整，须经相关部门领导审核后，报市政府主要领导审定。
4.4 反馈
4.4.1 主办单位应当按照节点时限要求，及时向督办单位反馈督办事项办理情况；协办单位应当按照协办要求明确的时限，及时向主办单位反馈协办工作办理情况。
4.4.2 要严格按照督办事项计划目标反馈办理情况，反馈内容应当语言精练、表述严谨，重点报结果、成效、问题和建议，字数控制在1000字以内。承办单位要对反馈内容的真实性、准确性负责，各部门领导要严格审核把关。
4.4.3 在反馈办理情况的同时，要对办理情况进行自评价。阶段性节点的自评价标准为“达到阶段性目标、未达到阶段性目标”，最后节点的自评价标准为“完成、视同完成、未完成”。
4.4.4 对于办理时限内无法办结的事项，应当重点总结当前进展情况和阶段性成果，简要说明下一步工作措施，以及最终完成时间。督办单位据此继续跟踪督办，确保该项工作最终完成。
4.4.5 督办事项提前完成计划目标的，承办单位可提前反馈办理情况，经督办单位审核同意后予以办结处理。
4.5 评价
4.5.1 督办单位应当认真审核承办单位反馈的办理情况。审核内容包括：是否严格对照计划目标反馈，是否客观真实的反映工作进展，是否准确评价工作完成情况等。必要时，督办单位可对有关情况进行现场复核查验。对于不符合反馈要求的，督办单位应当提出明确意见，退回承办单位补充完善并重新反馈。
4.5.2 督办单位应当结合承办单位反馈的办理情况和自评价意见，对督办事项完成情况进行客观公正的评价。主办单位应当结合协办单位反馈的办理情况，对协办要求完成情况进行客观公正的评价。
4.5.3 对督办事项的评价采用“一事一评”的方式进行，对单位督查督办工作的评价根据承办的所有督办事项评价结果进行综合评价（具体评价方法详见附录A《督查督办工作评价细则》）。
4.6 呈报
办公室定期汇总整理市级督办事项的办理情况和评价结果，形成专项或综合报告，呈报市政府领导。报告重点反映督查督办工作整体情况、异常情况、问题和建议。
4.7 考核
4.7.1 办公室根据各单位督查督办工作评价结果，提出年度考核意见，报市政府主要领导审批后，由企业管理处落实考核。
4.7.2 办公室配合人力资源处，将督查督办工作评价结果纳入对领导人员的综合考核评价。
4.7.3 督办事项考核分过程考核和结果考核，以事项反馈时间节点为考核点，如有年度重点工作等办理时间长，反馈节点多的事项，每个反馈时间节点为1个考核节点。
4.7.4 过程考核。对超过督办反馈时间节点2个工作日内反馈事项进度的，每节点考核200元；督办单位退回承办单位要求补充事项进展情况，承办单位未在2个工作日内重新提报的，每节点考核200元。
4.7.5 结果考核。对超过督办反馈时间节点2个工作日以上的事项，无论是否反馈，均按未完成督办事项考核，每节点考核300元；督办事项进度未达到工作目标要求或质量不高的，由督办单位提出考核意见，根据督办事项办理周期和最终办理结果，考核500-1000元。
5 管理要求
5.1 关于督办通报。办公室将按照月度汇总市级督办事项的完成情况和评价结果，在市政府大调度会进行通报。
5.2 关于问题整改。对督查督办工作中发现的敷衍塞责、推进不力、弄虚作假等问题，督办单位要提出整改意见，下发《整改通知单》，督促有关单位落实整改。造成重大影响和后果的，要依据相关制度对责任单位和责任人进行处理。
5.3 关于归档要求。对于督办事项办结后形成的文件材料，督办单位要按照市政府档案管理有关制度要求及时归档。
5.4 关于保密要求。各单位开展督查督办工作，应当严格遵守国家保密法律、法规及市政府保密制度。
5.5 关于专岗调整。各单位需要调整督办专岗时，应当将接替人员有关信息报总经办备案后调整。
6 附 录
附录A 督查督办工作评价细则
附录B 业务职责分工表
附录A
督查督办工作评价细则
督办事项评价采用“一事一评”的方式进行，单位督查督办工作评价根据承办的所有督办事项评价结果进行综合评价。
一、评价原则
只扣不加，对事项办理情况评价只扣分不加分；质量优先，在及时性评价和质量评价中侧重质量评价；结果导向，在过程评价和结果评价中侧重结果评价。
二、评价内容
（一）主办单位
按照“抓过程保结果”的要求，对主办事项办理情况从过程和结果两方面进行评价。其中：过程评价权重占40%，主要对主办事项的反馈及时性、准确性和阶段性目标完成情况进行评价；结果评价权重占60%，主要对主办事项最终办理结果是否达到整体目标要求进行评价。
（二）协办单位
主办单位根据协办单位反馈的及时性和办理结果，对协办单位进行评价。
三、评价标准和方法
（一）主办单位
1.过程评价标准
每个主办事项初始分100分。按时反馈办理情况不扣分，未按时反馈每次扣4分，累计扣分最多不超过40分；办理情况达到阶段性目标不扣分，未达到每次扣6分，虚报、瞒报每次扣10分，累计扣分最多不超过60分。
2.结果评价标准
主办事项最终办理结果按照完成、视同完成、未完成三种情况进行评价，对应分值为100分、100分、50分。如发生虚报、瞒报的情况，该事项结果评价计0分。
最终办理结果达到整体目标要求的，评价为完成；未达到整体目标要求，但还原客观因素影响后（包括原油、天然气市场价格变化，重大预算、投资、生产经营等计划调整，不可抗力等），达到整体目标要求的，经市政府领导审批后，评价为视同完成；最终办理结果还原客观因素影响，仍未达到整体目标要求的，评价为未完成。
3.事项得分
主办事项得分M=过程评价得分*40%+结果评价得分*60%
（二）协办单位
1.评价标准
每个协办事项初始分100分。主办单位对协办单位按照满意、不满意两种情况进行评价，评价为满意不扣分，不满意每次扣10分，累计扣分最多不超过100分。
2.事项得分
协办事项得分m=100-（10*扣分次数）
（三）单位督查督办工作得分
单位督查督办工作得分=［（M1+M2+..+MN）+（m1+m2+..+mN）］/（N+n）。
四、评价周期
督办事项的过程评价随反馈节点进行，结果评价在督办事项办结时进行；单位督查督办工作评价按年度进行。
五、评价程序
（一）督办管理系统自动按跟踪节点对反馈及时性进行评价。督办单位按跟踪节点对阶段性目标完成情况及反馈准确性进行评价。
（二）督办事项办结时，督办单位根据督办事项最终办理结果和承办单位自评价意见进行结果评价。
（三）每年年底，办公室对各单位督查督办工作评价结果进行汇总整理，形成年度督查督办工作考核意见。
附录B 业务职责分工表
业务名称：市级督办管理 主管部门：办公室
【篇二】医保督查细则
市委督查室工作人员量化考核办法
为规范市委督查室工作人员行为，贯彻落实市委办“三零”活动要求，实现“三争三提”活动目标，结合我室工作实际，特制订本考核办法。
一、考核原则
1.坚持定岗定责，量化指标，综合考核；
2.考核结果与评先评优、干部推荐相结合。
二、考核方式
1.量化评分、分类管理、一季一结、年底汇总；
2.自评、互评与领导评分相结合。
三、考核内容及标准
根据市委督查室工作职能和成员分工情况，考核内容分五个方面：决策督查（25分）、专项查办（20分）、自身建设（25分）、临时工作（20分）、领导评价（10分），采用逐项加分和扣分方式进行统计。
（一）决策督查(25分)
1.围绕上级党委和市委重要文件、会议和中心工作，以及市委主要领导在督促检查、调查研究、现场办公和指导工作时所作的重要讲话、提出的重要意见和指导精神，能够及时进行分解立项，明确督查事项内容、责任单位、反馈形式和时限要求，计5分。
2.按照分解立项方案，落实到人，逐项催办，认真汇总，按时反馈，使市委领导能够及时了解决策落实情况，计5分。
3.积极主动地深入基层开展督查活动和调查研究，撰写有情况、有分析、有建议的督查调研报告或编发简报，每月完成1期《督查通报》，计10分。
4.对上级党委要求定期反馈的长期性工作，能够高度重视，经常督促和协调有关部门按照材料报送程序和时限要求，高质高效完成任务，计5分。
5.撰写上报的《督查通报》，凡被衡阳市委办公室采用1期加3分，被衡阳市委主要领导批示加5分；被省委办公厅采用1期加10分，被省委领导批示的加15分；被中办采用1期加25分。凡被省办和中办采用，给予适当物质奖励。
（二）专项查办(20分)
1.对上级党委和市委领导的批示件，能够按照规定的办理程序和有关要求，明确承办人员、办理时限和反馈要求，及时下发批示件办理通知单，计5分。
2.办理过程中，能够深入有关单位进行督办催办，及时了解和掌握批示件办理进展情况，计5分。
3.办结报告达到事实清楚，结论准确，上报及时，处理恰当，手续完备，计5分。
4.对承办的衡阳市以上领导批示件，在1个月内办结，计5分。
5.以上工作，凡因自身原因，造成批件迟报、漏报一次扣10分，被衡阳市以上通报批评一次或造成失泄密事件，此项不得分。
（三）自身建设(25分)
1.督查室人员应积极参加市委办公室组织的各类学习，不断提高政策理论水平和业务技能。凡能按时参加学习，遵守学习纪律，做好学习笔记，写好心得体会，计5分。
2.督查室人员应刻苦钻研督查业务，增强业务素质。能够结合实际，突出我市督查工作特色，每月撰写1篇督查业务文章，积极向衡阳市以上报刊杂志投稿，完成任务的计5分；被衡阳市采用1篇加5分；被省级采用1篇加10分，被国家级报刊杂志采用1篇加15分。
3.文档管理工作应认真细致，一丝不苟。对基层报送的各类材料和各类督查台帐的记录，做到认真登记、传阅、整理和归档，确保不漏登漏记，不泄漏秘密，不随处搁置，不随意外借。符合上述要求，计5分。
4.办公室窗明几净，无灰尘杂物，办公用品摆放齐整。符合上述要求，计5分。
5.严格遵守考勤纪律，8﹕30准时到岗，执行上下班签到制度，不得替签、补签或电话委托签到。有病有事要及时向督查室领导请假或说明事由，并保持通讯畅通，不得无故迟到、早退、旷工。符合上述要求，计5分。
（四）临时工作(20分)
1.能够按时保质完成办公室和督查室领导临时交办的文字材料和其它任务，计5分。
2.高度重视会议签到工作，做到及早准备，提前到位，紧张有序，负责到底，计5分。
3.对办公室安排的义务劳动，能够愉快接受，积极参与，计5分。
4.对来客接待、公务活动以及其它临时性中心工作，能够高质量、高标准完成，计5分。
（五）领导评价（10分）
由市委办公室及督查室领导对每个工作人员的德、能、勤、绩进行综合打分。
附：市委督查室量化考核表
市委督查室2013年第 季度量化考核表
姓 名
一、决策督查
(25分)
二、专项查办
(15分)
三、自身建设
(25分)
四、临时工作
(20分)
五、领导评价
（15分）
合计
排名
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
1
聂 晶
刘洪全
贺国雄
谭爱民
李群林
蒋满成
胡爱群
段秀珠
阳际平
刘 云
何建平
【篇三】医保督查细则
社会医疗保险工作考核实施细则（YLBX）
考核标准
考核内容
扣（奖）分细则
YLBX-14.1综合管理
YLBX–14.1.1
临床科室严格遵守医保各项规章制度、政策，医务人员熟悉并掌握医保政策。
1、科室设立医保领导小组，配备质控员（医生）。医保办不定期对质控员进行医保知识培训。
2、医务人员熟知并认真执行医保政策、有关规定和《定点医院医保服务协议》有关要求。
1、不参加培训1次扣当事人1分。
2、平时工作不掌握政策、不执行协议每人次扣1分。
YLBX-14.2就诊及入院管理
YLBX–14.2.1
接诊医师要严把
入院关。
1.严格掌握医保患者入院标准，对符合入院标准的参保患者要及时收住院，严禁推诿
2.对不属参保支付范围病种（如车祸、违法、自杀自残、酗酒、打架斗殴等非自然疾病），不得按参保人员收治入院。 3.参保患者入院后，医师要及时、如实填写病历，不得串换病种、谎报医疗信息及结论。
4.严禁参保患者冒名顶替住院。
5.严禁参保患者挂牌住院。
6.严禁体检式住院。
1.推诿患者，每例扣责任医师和责任科室各1分。
2.患者信息、病历填写不及时、错误，每项扣0.5分。
3.对不属参保范围按参保收治者，每例扣责任人5分。
4.冒名顶替，一经查实，扣责任人10分，并全院通报。
5.挂牌住院或收治不符合住院条件者，发现一例扣10分，患者所发生医保统筹费用由责任科室承担。
6.对弄虚作假者，一经查实，一切后果均由责任医师个人承担。
YLBX–14.2.2
门诊慢性病管理。
1.按住院管理的慢性病和定额管理慢性病用药需按规定使用，严禁使用本病种无关的药品和医保目录外药品。
1、未按要求使用本病种无关的药品和医保目录外药品每例扣责任医师1分。
YLBX-14.3参保住院管理
YLBX–14.3.1
规范填写使用
医保专用表单
1.参保患者住院时，医师必须在入院(72小时内）填写医保确认单，并告知患者到医保窗口申报。无责任意外伤害必须在48小时内将外伤案卷送至旗医保局申报。
2.医保专用表单规范填写，严禁代替签字。
1.无特殊原因未在医保规定时间内申报的扣责任科室1分。
2.医保专用表单填写不规范，代替签字者每例扣责任人1分。
YLBX–14.3.2
严格执行医疗服务项目价格目录和基本医疗保险药品目录,对医保患者要合理治疗、合理用药、合理收费。
对参保患者住院因病施治，合理治疗，最大限度的降低医疗费用，坚持以甲类药为主，乙类药为辅，尽量不使用自费药的原则。
1.使用目录外药品、耗材及诊疗项目必须告知患者或家属，签署知情同意书后方可实施，并将知情同意书如病历存档。
2.严禁不合理收费。住院详细记录就诊情况，化验检查、用药治疗应在病程记录中说明并有结果分析。做到票据费用、住院医嘱、治疗单（记录）和病程记录“五吻合”。
3.严格按照患者病情因病施治，不得使用与病情无关药物及重复使用药理作用相似的药物。
4.严格掌握药品使用适应症。严格规范使用医保限制类药品。
5.建档立卡贫困人口住院严禁医保目录外用药。
6.严禁违反医保规定出院外带药，超限量开药。
7.合理使用中药、中蒙医特色项目、中医康复项目（适应症、项目选择、频次），要求有记录或填写康复治疗项目单，并由患者签字。
1.使用目录外药品、耗材及诊疗项目未签署知情同意书每例扣责任医师1分，已签署未存入病例的每例扣0.5分。
2.使用药物及医疗服务项目在病历中无相关记录，每例扣责任人1分。
3.未依据病情指征用药、重复用药、过度用药、超限制用药等，发现一例扣责任医师1分。
4.建档立卡贫困人口住院使用医保目录外药品每例扣责任医师1分。
5.出院外带药、超限量开药每例扣责任医师1分。
6.康复项目不合理使用每例扣责任科室1分。无记录、无医嘱每例扣责任医师1分。
7.未严格执行医疗服务项目价格目录，不合理收费者，每例扣责任人1分。
YLBX–14.3.3
严格执行医保卫生材料目录，合理使用医用材料。
严格规范使用医保目录内的卫生材料。
1.合理使用医用材料，打包材料不得另行收费。
2.百元以上医用耗材病历中应有明确记录，使用高值医用耗材应将其条形码粘贴在病历中。
1.未合理使用医保目录内材料，打包材料收费的发现一例，扣责任科室1分。
2.未明确记录或未粘帖条形码的每例扣责任人1分。
YLBX–14.3.4
严格进行处方管理。
1.严禁开“人情方”、“搭车开药”及无理由为患者开具“大处方”。
1、未按规定开具处方，发现一次扣责任人1分。
YLBX-14.4出院管理
YLBX–14.4.1
按照医保相关规定，
规范办理出院手续。
1.参保患者必须在医保规定时间内办理出院报销手续。
2.科室应按照医保政策规范收费，出现差错及时纠正，保证患者及时结账。
1.参保患者无特殊原因，未在规定时间办理出院报销的每例扣1分。
2.发生错误收费的扣责任科室1分。
YLBX-14.5医保服务
YLBX–14.5.1
熟练掌握医保政策，为患者提供热情服务。
1、熟练掌握医保政策及相关规定，为患者提供相关政策咨询。
1、未掌握政策导致参保患者投诉，每一例扣当事人1分。
YLBX-14.6医保专项指标
YLBX–14.6.1
医保工作指标管理。
按照《赤峰市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》对以下项目进行考核：
1.职工/居民人均个人自付占比。
2.丙类药占比。
3.目录外占比。
4.实际报销比例
1.个人自付占比超出科室目标值扣责任科室1分。
2.目录外药品/耗材/诊疗目录占比超出医保规定指标一个百分点扣责任科室1分。
YLBX-14.7落实各级医保管理部门考核结果
YLBX–14.7.1
旗医保局审核结果
1、旗医保审核扣款落实到科室月度考核。
1、每扣100元扣责任科室或责任人1分。质控员及护士长有连带责任，以扣款的20%为处罚。
【篇四】医保督查细则
惠州市医保报销细则
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一般药类报销50%，检查费报销70%（B超），有部分药品不能报.
社会基本医疗是整合了城镇职工、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗体 系，由市人民政府组织与实施，实行统一制度、统一政策、统一管理的基本医疗保险制度，包括城镇职工基本医疗保险和居民基本医疗保险(以下称职工医保和居民 医保)。 （一）职工医保是政府强制性社会保险。本市行政区域内的机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体工商户等组织（以下统称用人单位），应当按 照属地管理原则，为全体职工(含退休人员)参加职工医保。灵活就业人员、社会申办退休人员以及在本市办理就业登记的港、澳、台人员，均可参加职工医保 （二）居民医保是由政府组织，个人缴费与财政补助相结合的医疗保险制度。包括： 1、除按规定应参加职工医保之外的本市户籍（包括城镇和农村户籍，下同）居民； 2、在本市各类高等院校中接受普通高等学历教育的全日制学生和非在职研究生。 3、因生产经营确有困难的国有、集体企业在职职工。 参保人在同一时间段内，只能参加一种社会基本医疗保险，享受相应的医保待遇 职工医保的缴费标准是多少？ 职工医保包括综合基本医疗保险、住院基本医疗保险、补充医疗保险和公务员医疗补助。按以下规定缴纳医保费： （一）机关、事业单位、社会团体的所有职工和30周岁(含30周岁)以上的企业职工、民办非企业单位职工及个体工商户必须参加综合基本医疗保险。其医保费 由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按参加综合基本医疗保险职工工资总额的6.5%缴纳，职工按本人月平均工资总额的2%缴纳。职工月平均工资总额低于全 市上年度在岗职工月平均工资（下称全市上年度社平工资）60%的，按全市上年度社平工资的60%计征，职工月平均工资总额高于全市上年度社平工资300% 的，高出部分不计征职工医保费。 企业、民办非企业单位及个体工商户30周岁以下的职工,可以根据实际选择参加综合基本医疗保险或住院基本医疗保险。参加住院基本医疗保险的，其医保费由用 人单位按全市上年度社平工资的2%缴纳，职工个人不缴费。 灵活就业人员选择参加职工医保的，可以选择参加综合基本医疗保险或住院基本医疗保险。参加综合基本医疗保险的，由个人按全市上年度社平工资的8.5%按月 缴纳；参加住院基本医疗保险的，由个人按全市上年度社平工资的2%按月缴纳。 （二）所有参加职工医保的，必须参加补充医疗保险，缴纳补充医疗保险费。用人单位（含灵活就业人员）应按全市上年度社平工资的1%按月缴纳。 退休职工参加职工医保是怎样规定的？ 参加职工医保的退休人员，其所在单位应选择下列缴费方式中的一种，为其缴纳职工医保费。 （一）一次性缴纳：由单位选择一次性按全市上年度社平工资、以每年递增10％为基数，按7.5%的缴费比例(含补充医疗保险)缴纳10周年的职工医保费。 （二）逐月缴纳：以退休人员本人缴费工资为基数（退休人员本人缴费工资低于全市上年度社平工资的，按全市上年度社平工资计算，下同），由用人单位按 7.5%的缴费比例(含补充医疗保险)逐月缴纳，直至退休人员死亡。 （三）社会申办退休人员参加职工医保的，可按第(一)、(二)项规定的缴费办法，选择一次性缴纳或逐月缴纳职工医保费。 退休时办理了逐月缴费的参保职工，如需改为一次性趸缴，其退休后的职工医保缴费年限计算为一次性趸缴的缴费年限。 居民医保的缴费标准是多少？ 居民医保以家庭为参保单位，一个户口簿内符合参保条件的成员必须按同一缴费档次同时参保，可根据家庭实际选择以下缴费标准：A档：每人每年20元；B档： 每人每年30元；C档：每人每年120元； 享受最低生活保障的对象、农村“五保户”、城镇“三无对象”（城镇无经济来源、无劳动能力、无法定赡养人或抚养人）、经市、县(区)人民政府确认的其他特 殊困难居民及各类一级和二级残疾居民随家庭一起参加居民C档，个人缴费部分由所在县（区）财政承担。 中央、省、市、县(区)财政对居民医保的补助资金直接纳入居民医保基金。其中市财政每人每年补助20元，县财政每人每年补助15元。 如何参加社会基本医疗保险？ （一）参保职工(含灵活就业人员参加职工医保)由单位统一到经营地或工商登记地的地税及社保经办机构办理缴费及参保登记，并按规定每月到地税部门申报缴纳 职工医保费。 （二）参保居民以家庭为参保单位，同一户口簿内符合参保条件的成员必须按同一缴费档次同时参保；居民医保费按自然年度缴交。 1、村民委员会负责为本辖区内居民办理参保，应由家庭填写《惠州市居民基本医疗保险参保登记表》，村民委员会代收医保费。居民以家庭为单位参保时，应向社 保经办机构或社保所提供户口簿及复印件，同时填写《惠州市居民基本医疗保险参保登记表》，办理参保登记手续。 2、特困群众参加居民医保(参加C档)时，应持县级以上民政部门发放的有效证件或残疾人联合会发放的残疾证明（只限各类残疾一级和二级人员）随家庭一起参 加居民医保。 参保后怎样缴费？ （一）职工医保费由地税部门负责征收；个人缴费由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。 （二）居民医保费由社保经办机构负责征收。 由村民委员会代办参保缴费的，在办理参保登记手续后，村民委员会应到社保经办机构指定的收费单位缴纳代收的居民医保费。 居民以家庭为单位办理参保缴费的，居民凭社保经办机构或社保所打印的缴费凭证，到社保经办机构指定的收费单位缴纳居民医保费。 社保经办机构或社保所应为参保缴费的参保居民，以户为单位出具参保证明。 参加居民医保的，应在每年的9月1日起至12月31日止，缴纳下一年度的医保费；资料有变更的，应在办理资料变更手续后，缴纳医保费。 在本年度内新增的参保居民，应缴纳当年的医保费。 原参加城镇居民基本医疗保险的怎样缴费？ 原参加城镇居民医保的，自2009年7月1日起至9月30日止，按本人选定的缴费档次，一次性缴纳2009年7月1日至2010年12月31日的居民医保 费（即1年半的医保费：A档30元、B档45元、C档180元）。自2011年起再按自然年度缴纳居民医保费(A档20元、B档30元、C档120元)。 参保人缴费后什么时间开始享受医保待遇？ 参保职工和参保居民在本年度内参保缴费的，从参保缴费次月起按规定享受医保待遇。 参保居民在规定缴费时间内缴纳下一年度医保费的，从下一年度1月1日起按本办法规定享受医保待遇。 参保人自欠缴医保费的次月起，停止享受医保待遇。 参保后变更资料有哪些规定？ 参保人有下列情况之一的，应及时到参保地地税部门、社保经办机构或社保所办理变更手续： （一）参加职工医保的人员，在与用人单位终止或者解除劳动关系后，用人单位应在职工办理解除劳动关系后的20个工作日内，到地税部门及社保经办机构办理终 止医疗保险关系相关手续。 （二）参加居民医保的居民实现就业后参加职工医保或以灵活就业人员身份参加职工医保的，应在办理职工医保前，到参保地社保经办机构或社保所办理居民医保停 保手续，所缴的居民医保费不予退还。 （三）参加职工医保或居民医保后应征入伍的，用人单位或家庭成员应在20个工作日内，凭当地政府征兵办发出的《入伍通知书》到户籍所在地地税部门及社保经 办机构(或社保所)办理停保手续。医疗保险计算方法。 退伍复转军人新的续（参）保时间，从批准退出现役的时间开始计算。退伍复转军人在批准退出现役后3个月内办理续（参）保缴费手续的，其服现役时间视为职工 医保或居民医保的连续缴费时间。超过3个月后再办理续（参）保的，视为新参保，其服役时间不计算为连续缴费时间。 （四）参加居民医保的家庭需改变缴费档次的，应在9至12月份到当地村民委员会、社保所或社保经办机构办理下一年度缴费资料变更手续。 怎样选定普通门诊医疗机构？ 参保人需在2009年7月至9月，按就近原则选择一家乡镇卫生院(含行政村卫生站)或社区卫生服务中心(统称为基层卫生服务机构)，参保职工可任选一家定 点医院，作为本人的门诊首诊医疗机构(下称门诊定点机构)，自2009年10月1日起按规定享受门诊待遇。参保人选定门诊定点机构后，由用人单位或个人到 社保经办机构或社保所登记；也可由本人到选定的定点机构登记，并填写《惠州市门诊基本医疗保险登记表》。 医疗保险待遇怎样？ (一)门诊待遇 1、参加居民医疗保险A档的，医保基金支付标准为：每人每年的累计支付限额为200元；单次门诊费用支付比例为35%；经门诊定点机构转诊(含急诊)到其 他定点医疗机构就诊的门诊费用，支付比例为25%；每次支付限额为12元。 2、参加居民医疗保险B档的，医疗保险基金支付标准为：每人每年的累计支付限额为300元；单次门诊费用支付比例为40%；经门诊定点机构转诊(含急诊) 到其他定点医疗机构就诊的门诊费用，支付比例为30%；每次支付限额为20元。 3、参加居民医疗保险C档的，医疗保险基金支付标准为：每人每年的累计支付限额为600元；单次门诊费用支付比例为50%；经门诊定点机构转诊(含急诊) 到其他定点医疗机构就诊的门诊费用，支付比例为40%；每次支付限额为60元。 4、参加职工医疗保险的，医疗保险基金支付标准为：每人每年的累计支付限额为800元；在基层卫生服务机构、二级、三级医院就医的，单次门诊费用医疗保险 基金支付比例分别为75%、50%、40%；经门诊定点机构转诊(含急诊)到其他定点医疗机构就诊的门诊费用，支付比例分别减少10个百分点；每次支付限 额为120元。 （二）住院待遇 参保人因病发生符合规定的住院费用（含参加居民医疗保的符合计划生育规定的生育或终止妊娠，下同），在起付标准以上的部分，由医疗保险基金按规定支付。起 付标准按医院等级确定，一级医院100元、二级医院300元、三级医院500元。 1、参保职工连续缴费满6个月后（不含6个月），在本市行政区域内定点医疗机构或经转院到本市行政区域外定点医疗机构就医的，发生符合规定的基本医疗费 用，医疗保险的报销范围。 职工医疗保险基金支付的比例为：在职职工90%，退休职工95%。未办理转院手续，自行到本市行政区域外定点医疗机构住院治疗的，基金支付比例为75%。 到本市行政区域外非定点医疗机构治疗的，基金支付比例为60%。参保职工连续缴费不满6个月的，其住院发生的基本医疗费用，基金支付比例统一为60%。参 保职工年度内发生符合规定的住院基本医疗费用按规定报销后，超过职工医疗保险基金最高支付限额的部分，由补充医疗保险基金支付90%，个人自付10%。 2、参保居民因病住院，发生符合规定的住院基本医疗费用，居民医疗保险基金支付标准为：⑴、参加A档的，一级医院75%，二级医院55%，三级医院 40%。⑵、参加B档的，一级医院80%，二级医院60%，三级医院45%。⑶、参加C档的，一级医院85%，二级医院75%，三级医院65%。⑷、办理 转院手续(含急诊)的参保居民到本市行政区域外定点医疗机构住院治疗所发生符合规定的基本医疗费用，居民医保基金支付比例按本市行政区域内同级医院标准执 行；未办理转院手续自行到本市行政区域外医疗机构住院治疗所发生符合规定的基本医疗费用，居民医疗保险基金支付比例分别减少15个百分点（异地就读的学生 除外）。 (三)特定门诊 共有19个病种，根据缴费标准的不同，享受相应的待遇。 (四)医保救助 参保人年度内因病住院，个人自付费用(不含特定门诊费用)达到以下标准时，可以申请医保救助。 1、参保职工年度内个人自付费用累计达到5000元（含5000元）以上至元（含元）的，支付比例为40%；元以上（不含元）的，支付比例为50%。 2、参保居民年度内个人自付费用累计达到3000元（含3000元）以上至元（含元）的，支付比例为40%；元以上（不含元）的，支付比例为50%。 门诊就医有哪些规定，医疗费用怎样报销？ 参保人应在选定的门诊定点机构就医，因病情需要到本市行政区域内其他定点机构就医的，门诊定点机构应按规定办理转诊手续，出示本人参保证明，要核对无误后 办理就医手续。 本人在选定门诊医疗机构就医的只需支付本人应付的部分，其余由医保基金按规定支付。经转诊(含急诊)到本市行政区域内其他定点医疗机构门诊就诊的，医疗费 用先由个人垫付，参保人应在就诊之日起60日内凭疾病诊断证明书、门诊病历、有效医疗费用票据、医疗费用明细清单、门诊转诊的还需提供转诊证明和本人身份 证复印件(核对原件)等资料到本人选定的门诊定点机构办理报销手续。 住院有哪些规定，医疗费用怎样报销？ 参保人因病在本市行政区域内就医的，应出示本人参保证明，在核对无误后办理就医手续。按下列方式结算医疗费用。 （一）在本市行政区域内与社保经办机构电脑联网的定点医疗机构就医的，个人只需支付个人支付部分；属于医保基金支付的部分，由社保经办机构与定点医疗机构 直接结算。 （二）在本市行政区域内未与社保经办机构电脑联网或在本市行政区域外医疗机构住院(含急诊)的，医疗费用先由个人垫付，在本次医疗终结后 60日内凭疾病诊断证明书、出院小结原件、有效医疗费用票据原件、医疗费用明细清单、银行帐号和本人身份证复印件（本人无身份证的提供户口簿，转院的需提 供转院手续、异地就读的学生需提供学校证明）等资料，到社保经办机构或社保经办机构委托的医疗机构办理报销手续。 （三）参保居民因符合计划生育规定生育或终止妊娠在定点医疗机构住院的，其家属应在参保人住院的7日内携带产妇《身份证》、《结婚证》、 有效的计划生育证明以及主诊医生签署的《惠州市居民基本医疗保险生育待遇申报表》到参保地社保经办机构或社保所申报，医院凭当地社保经办机构确认的《惠州 市居民基本医疗保险生育待遇申报表》按规定结算。在本市行政区域外生育的需同时按本条第二项的规定执行。 （四）参保人在本市行政区域内因病住院，在办理出院手续时，其本人或家属应在《惠州市社会基本医疗保险住院费用结算单》上签名认可。对有争议的医疗费用， 参保人有权向医院查询有关明细项目。 十五、异地就医有哪些规定？ 异地就读的学生和异地居住或工作(连续一年以上)的参保人应办理异地就医登记手续。 （一）异地居住和工作的需提供当地社区居委会或村民委员会的证明。异地就读的学生只需凭就读学校的录取通知书或就读学校的其他有效证明（含证件），到参保 地社保经办机构或社保所办理登记备案手续。 （二）参保人到参保地社保经办机构或社保所领取《惠州市社会基本医疗保险异地居住就医登记表》一式两份，并选择1至2家居住地基本医疗保险定点医疗机构 （当地未实行基本医疗保险制度的，需选择公立医疗机构），经所选医疗机构和当地医疗保险经办机构盖章（需注明所选医疗机构的等级）确认后，交参保地社保经 办机构备案。 （三）参保人在选定的医疗机构就医，及因病情需要由选定医疗机构办理转院手续到本市行政区域外定点医疗机构就医的，按本市行政区域内的同级定点医疗机构标 准执行。未办理转院自行到非选定医疗机构住院的，按住院有关规定执行。 （四）办理异地就医手续的，门诊医疗待遇按包干给门诊定点机构的费用(含参保职工的个人帐户)一性划入本人的金融帐户。即：参加职工医保的每人每年156 元(每月13元)，参加居民医保A档的每人每年20元、B档的每人每年30元、C档的每人每年100元。 怎样办理异地就医的报销？ （一）异地急诊住院的医疗费用报销办法。 参保人在本市行政区域外的医疗机构发生急诊住院的，费用先由本人垫付，出院后60天内凭疾病诊断证明书、有效费用票据、治疗费用清单、出院小结复印件、银 行帐号复印件和身份证复印件（或户口本复印件）到所属的社会医疗保险经办机构或社会医疗保险经办机构委托的医疗机构办理报销手续。在本市行政区域外生育的 按此办法执行，还需提供身份证明、《结婚证》、 有效的计划生育证明等。起付标准按本市行政区域内同级医院等级确定。本市行政区域外无法确定等级的医院，按本市行政区域内三级医院起付标准执行,起付标准 内的医疗费用由参保人自负。参保人不能按上述要求提供报销资料的，社会保险经办机构不予受理。参保人所提供的有关资料欠缺有效价格资料的，其费用标准按我 市医疗收费标准计算。 市外急诊住院的因病情需要转院的，在病情许可情况下应转回本市定点医疗机构；若需转往当地医疗机构的，办理报销手续时还应提供由转出医疗机构开具的转院证 明、病情摘要等资料。 （二）异地定点住院的医疗费用报销办法。 1、已办理异地就医登记手续的参保人，其个人帐户和门诊统筹金额每年按规定划转本人，用于门诊医疗费的开支，超支不补； 2、参保人到选定的医院住院时，费用先由本人垫付，出院后60天内凭疾病诊断证明书、有效费用票据、治疗费用清单、银行帐号复印件和身份证复印件或户口本 复印件到当地的社会医疗保险经办机构或社会医疗保险经办机构委托的医疗机构办理报销手续。起付标准按市内同级医院的标准执行，基本医疗保险统筹基金最高支 付限额按我市标准执行。 怎样申请医疗保险救助？ 参保人应在第二年6月份前，当地社保经办机构或社保所提交《惠州市社会基本医疗保险救助申请表》(一式两份)经社保经办机构进行核准后，在30个工作日内 将医保救助金划入申请人金融帐户。申请截止时间为第二年12月31日。 十八、参保职工的个人帐户的划入标准及使用范围有什么规定？ 参加综合基本医疗保险的参保人，建立个人账户。 （一）个人账户由参保职工个人缴费和依据不同年龄段按比例划入的单位缴费部分组成。具体划入标准为：35周岁（含35周岁）以下的职工，按本人缴费工资的 1%划入；35周岁以上至45周岁（含45周岁）的职工，按本人缴费工资的1.3%划入；45周岁以上至退休前的职工，按本人缴费工资的2%划入；退休人 员按本人缴费工资（一次性趸缴的按全市全市上年度社平工资）的4.5%划入。用人单位为职工缴纳的公务员医疗补助费，全部划入本人的个人账户。 （二）个人账户可用于支付参保职工配偶、父母或子女在本市定点医疗机构就医发生的属个人支付的医疗费用，到定点零售药店购药所发生的符合政策规定的药品费 用；预防接种的疫苗费用（按规定免费的除外）健康体检的费用。 （三）参保职工死亡或异地转移时，其个人账户余额可提取现金，并终结医疗保险关系。参保职工办理异地就医手续的，个人帐户每年以现金形式划入本人金融帐 户。 办理特定门诊有哪些规定？ （一）参保职工连续缴费满6个月后(不含6个月)，方可申请办理特定门诊，经批准后享受特定门诊待遇。年度内特定门诊费用和住院医疗费用的职工医保统筹基 金最高支付限额分别计算。 （二）参保居民从参保缴费次月起，可申请办理特定门诊，经批准后享受特定门诊待遇。年度内特定门诊医疗费和住院费用的居民医保基金最高支付限额累计计算， 超过当年居民医保基金最高支付限额的，居民医保基金不再支付当年的医疗费。且只能在本市行政区域内的定点医疗机构就医。 （三）参保人办理特定门诊，经社保经办机构指定的定点医疗机构审核相关资料后，凭经办机构指定的定点医疗机构出具的相关证明到当地社保经办机构申请办理特 定门诊。参保人根据参保方式和缴费标准，享受不同的特定门诊待遇。 参保人患门诊特定病种符合规定的，可申请办理特定门诊。参保人应凭社保经办机构指定的定点医疗机构出具的《惠州市社会基本医疗保险特定门诊申请表》和相关 资料到当地社保经办机构办理手续。社保经办机构指定办理特定门诊申请的定点医疗机构，应严格执行劳动保障行政部门和社保经办机构关于特定门诊的有关规定， 不得为不符合规定条件的参保人开具相关的证明材料。 申请特定门诊得到批准后，参保人方可到指定的定点机构就诊、购药。 参保人转换医保险种后，特定门诊待遇按新参加的医保险种规定执行。 属下列情况的医疗费用，医疗保险基金不予支付： （一）到本市非定点医疗机构(急诊除外)、零售药店就诊购药的； （二）因本人违法犯罪行为造成伤害或因本人故意行为如自伤，斗殴，酗酒，无证驾驶机动车辆、船舶、航空器及属于他方责任的意外伤害； （三）因工伤、生育（不含居民医疗保险）、医疗事故发生的医疗费用； （四）施行美容手术或对先天性残疾进行非生理功能需要的矫正治疗所发生的医疗费用； （五）预防保健、疗养费用； （六）因公或因私出国及赴港、澳、台、地区期间所发生的医疗费用； （七）按照国家和省、市有关规定不得由医疗保险基金支付的其他费用。 意外伤害有哪些规定 意外伤害有下列情形之一的，医保基金应予以支付： （一）已方责任（不含工伤、自杀、自残、酗酒、交通事故及由此造成的伤害和其他违法行为造成的伤害）； （二）三个月后经公安部门处理无法认定责任人或责任人无赔偿能力的； 二十二、本市行政区域内具有转院资格的定点医院有哪些？ 惠州市中心医院；惠州市中医院；惠州市第三人民医院(原惠州市人民医院)；博罗县人民医院；龙门县人民医院、 惠东县人民医院；惠阳区人民医院
【篇五】医保督查细则
xx集团督查督办工作考核细则
考核项目
考核内容
评分标准
备注
督
查
督
办
工
作
（100
分）
基础建设
（40 分）
1、建立有内部督查督办工作的相关管理类规章制度，缺失扣10分。
2、工作机制健全，有专（兼）职人员负责督查督办工作并抓好工作落实，缺失扣10分。
3、建立有规范有序的督查督办工作台账并做好工作记录，缺失扣10 分。
4、积极开展督查督办工作，完成公司交办的其他任务，未按时完成的，一次扣10分。
按各小项内容评分，本项累计计分上限为40 分。
工作效能
（60 分）
1、未按照具体工作要求和规定时限、报送方式报送事项进展情况(电子版或书面汇报材料)的，一次扣20分；
2、虚报数字、隐瞒实情，未真实客观反映督查督办事项实际情况的，每次扣20 分。
3、承办的督查督办事项进展缓慢、推进不力，受到上级单位或公司以党委会、党政联席会会议纪要或其他文件形式通报批评的，一次扣20 分。
按各小项内容评分，本项累计计分上限为60分。