完整病历模板8篇

篇一：完整病历模板

　　

　　住院

　　病历

　　职业：农民

　　住址：吉安市青原区河东乡

　　入院姓王金月

　　名：性

　　女性

　　日

　　期：

　　2011-5-4，11:50记录日

　　期：

　　2011-别：

　　年50岁

　　5-4，14:00病史陈述者：患者本人及家属

　　可龄：

　　籍江西吉安

　　靠程度：可靠

　　贯：

　　民汉族

　　主诉：解黑便伴呕吐咖啡色液体

　　3天。

　　族：

　　婚已婚

　　现病史：患者缘于

　　3天前劳累后出现解姻：

　　黑色软便，无粘液脓血，无血块，每日

　　1次，每次约

　　50-150g左右，前天患者出现呕吐咖啡色胃内容物

　　2次，每

　　次量

　　在

　　100g左

　　右，遂于

　　昨日

　　在我

　　院门

　　诊就

　　诊，查

　　大便

　　OB++，血常

　　规：

　　HGB66g/L,RBC2.6×1012/L,遂拟

　　“上

　　消

　　化道出

　　血

　　”收入

　　我科，当时

　　患者

　　未立

　　即住

　　院，于

　　今日上午又解黑便

　　1次，感头昏

　　、乏力明显，病程中无发热、盗汗，无咳嗽、咳痰，无

　　尿频

　　、尿

　　急、尿痛，无

　　头痛

　　、胸

　　闷

　　等症

　　状，遂来我科

　　住院治疗

　　。近期内

　　患者精

　　神、食欲

　　、睡

　　眠偏

　　差，小

　　便正

　　常，体重

　　下降

　　几斤。既往史：既往体健，否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史；否认“乙肝、结核”等传染病史；预防接种史不详；否认外伤史；无手术史；无输血史，无

　　药物、食物过敏史。

　　系统回顾

　　:

　　呼吸系统

　　无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史。

　　循环系统

　　无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。

　　消化系统

　　无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无慢性腹痛腹泻，无皮肤黄染。

　　泌尿生殖系统

　　无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、浮肿史。

　　造血系统

　　无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻衄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。

　　内分泌系统及代谢

　　无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常史。

　　神经精神系统

　　无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异

　　常史。

　　肌肉骨骼系统

　　无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。

　　个人史：出生于原籍，无血吸虫疫水接触史；未到过传染病疫区；无烟酒

　　等不良嗜好，生活环境一般，无毒物及放射性物质接触史，无性病及冶游史。

　　精选

　　婚育史

　　：月经史

　　14238–-3548，经

　　量中

　　等，无痛

　　经，无月

　　经

　　及白

　　带异

　　常史，50岁绝经，已婚，夫妻关系和谐，爱

　　人及子女身体健康。

　　家族史：无家族遗传性疾病史。

　　体格检查

　　体

　　温

　　36.2℃脉

　　搏

　　80次

　　/分

　　呼

　　吸

　　20次

　　/分

　　血

　　压

　　100/70mmHg一般状况

　　发育正常，体型中等，贫血外观，神志清楚，检查合作，步入病房。

　　皮肤粘膜

　　睑结膜稍苍白，全身皮肤、粘膜无黄染，未见出血点及淤斑。未见肝掌、蜘蛛

　　痣。

　　淋巴结

　　颏下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟淋巴结无肿大。

　　头部及器官

　　头颅

　　无畸形，头发浓密，分布均匀。

　　眼

　　无倒睫，无脱眉，眼睑无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，眼球无突出，运动自如，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

　　耳

　　听力正常，外耳道无分泌物，耳廓、乳突无压痛。

　　鼻

　　通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕、出血。

　　口腔

　　唇色无发绀，无龋齿、义齿、缺齿、牙龈无红肿，舌苔淡红，咽不充血，扁桃体无

　　肿大。

　　颈部

　　两侧对称，无颈强直，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

　　胸部

　　胸廓无畸形，乳房两侧对称，呼吸节律规整。

　　肺脏

　　视

　　呼吸运动两侧相等。

　　触

　　两侧呼吸运动度均等，语颤无增强，无胸膜摩擦感。

　　叩

　　呈清音，肺下缘位于右锁骨中线第五肋间，肩胛线第九肋间，左侧肩胛线第十肋间，移动度

　　3cm。

　　听

　　两肺呼吸音清晰，无病理性呼吸音，未闻及胸膜摩擦音。

　　心脏

　　视

　　心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内

　　0.5cm，搏动范围直径约

　　1.5cm。

　　触

　　心尖搏动位置同上。心尖部无震颤、摩擦感、抬举样搏动。

　　叩

　　心界不大。心脏相对浊音界如下：

　　肋间

　　右侧（cm）

　　2．52．5左侧（cm）

　　Ⅱ

　　Ⅲ

　　Ⅳ

　　Ⅴ

　　8.5锁骨中线距前正9cm

　　中线

　　听

　　心率

　　80次

　　/心律齐，第心音无增强，各瓣膜区未闻及杂音和心包摩分，一

　　擦音

　　桡动脉

　　搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管弹性正常，脉率

　　80次/分。

　　周围血管征

　　无毛细血管搏动和枪击音。

　　腹部

　　视

　　腹无膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波。

　　触

　　腹软，无肌卫，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及。无液波震颤。未

　　触及包块。

　　叩

　　轻度鼓音，移动性浊音（-），肝浊音界存在，双肾区无叩击痛。

　　听

　　肠鸣音

　　8次/分，无血管杂音。

　　肛门及生殖器

　　无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压

　　痛。阴毛分布正常，外阴发育正常。

　　四肢、脊柱

　　无畸形，活动自如，关节无红肿，下肢无可凹陷性水肿。

　　神经系统

　　皮肤划纹征（-），生理反射存在，未引出病理反射。

　　辅助检查

　　2011-5-4门诊查大便常规：

　　OB++，血常规：

　　HGB66g/L,RBC2.6×1012/L。

　　病历摘要

　　患者王金月，女，50岁，因

　　3天前劳累后开始反复解黑色软便，无

　　粘液脓

　　血，无血块，伴呕吐咖啡色胃内容物

　　2次，感头

　　昏、乏力，入院进一步诊治，既往体健，否认肝炎及消化道溃疡病史。查体：贫血外观，睑结膜苍白，心肺

　　未及明显异常，腹平，未见胃肠型，未见异常蠕动波，腹软，剑突下轻压痛，无反

　　跳痛，肝

　　脾肋

　　下未

　　触及，肠

　　鸣音稍

　　活跃。昨

　　日门诊查

　　大便

　　OB++，血常

　　规

　　：

　　HGB66g/L,RBC2.6×1012/L。

　　初

　　步

　　诊

　　断

　　：

　　1.上

　　消

　　化

　　道

　　出

　　血

　　消化性溃疡并出血？

　　诊断依据：

　　1.中老年女性，劳累后出现解黑便伴呕吐咖啡色液体

　　3天，既往体健。

　　2.查体：贫

　　血外观，睑结膜苍白，心肺未及明显异常，腹

　　平，未见胃肠型，未见异常蠕动波，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音稍活跃。

　　3.辅助检查：大便

　　OB++，血常规：

　　HGB66g/L,RBC2.6×1012/L。

　　鉴别诊断：

　　1.食道静

　　脉曲张破裂出血：患者解黑便、呕血，但既往无乙肝

　　病史，无肝

　　掌、蜘蛛痣，无腹壁静脉曲张，无脾大、腹水等肝功能不全及门脉高压的表现，故不支持，行胃镜检查可进一步排外。

　　2.胃癌并出血：患者有解黑便

　　、呕血，为老年

　　男性，近

　　期有体

　　重下降，但

　　锁骨上未扪及淋巴结肿大，上腹部未扪及包块，行胃镜检查可进一步相鉴别。

　　诊疗计划：

　　1.Ⅱ级

　　护理。

　　2.积极完善三大常规、血生化、心电图、电子胃镜、腹部

　　B超等。3.给予

　　泮托拉唑

　　护胃、血

　　凝酶、凝血

　　酶止

　　血及

　　其它

　　对症

　　支持

　　治疗，必

　　要

　　时

　　予以输血治疗。

　　住院医师：

　　2011年

　　5月

　　4日

篇二：完整病历模板

　　

　　完整病历（模板）

　　出生地:

　　性别:年龄:婚姻:联系:入院时间:病史述人:（根据医院不同，对个人信息记录有所不同。）

　　主诉：

　　现病史：

　　既往史：

　　系统回顾：

　　民族:职业:住址:电子:记录时间:入院方式:呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无明显气促及胸痛，否认"结核”病史。

　　循环系统：无胸闷心悸，无明显心前区疼痛，无明显头晕、头痛，无晕憑史，无少尿，否认"高血压病、冠心病”病史。

　　消化系统：无食欲减退，无恶心、呕吐，无反酸、暧气，无明显腹痛腹泻，无.腹胀、吞

　　咽困难、呕血、便血，无便祕，无皮肤黄染、体重下降，无黄疸，不厌食油腻食物，否认"慢

　　性肠胃炎”。

　　泌尿生殖系统：无苍白、浮肿史，无尿频、尿急、尿痛史，无排尿困难，腰痛等不适,尿量及尿色无明显改变。

　　血液系统：无头昏、疲乏、无力史，无头昏、眼花、耳鸣史，无皮下出血、虽出血史,无肝、脾、淋巴结肿大史，无黄疸、发热、骨骼疼痛史。

　　代及分泌系统：无食欲异常，无烦渴、多饮、多食、多尿史，无怕热、肌肉震颤史，无

　　性格、智力、皮肤、毛发.性欲及骨骼等方面的改变。

　　神经系统：无头痛.失眠、昏厥.意识障碍.记忆力改变史，无视力障碍、瘫痪、抽搐.痉挛、精神异常史，否认""脑卒中”病史。

　　关节及运动系统：无关节疼痛、红肿、畸形史，无肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折,脱臼史，否认类风湿关节炎病史。

　　个人史：生于原籍，在原籍长大，无长期外地居住史，无疫水、疫源接触史，有无烟酒

　　等不良嗜好，无冶游史。

　　婚育史：X岁结婚，育有X男X女，子女及配偶身体健康。

　　15岁月经史：

　　鷲?蔭48岁

　　,既往月经规律，量中等，无明显白带异常；绝经后无

　　28天?允天

　　阴道异常流血流液。

　　家族史：家人均依健，无特殊遗传性家族疾病可询。

　　体格检查

　　T36.5°CP72次/分

　　R20次/分

　　BP115/73mmHR

　　一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，端坐体位，正常面容，查体合作。

　　皮肤黏膜：色泽潮红，弹性正常，温度中等，无黄染，未见皮疹及出血点。无肝掌及蜘

　　蛛痣，双眼睑无浮肿，双下肢无明显水肿，毛发分布正常，无疤痕、溃疡。

　　淋巴结：耳前、耳后、须下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝及腹股沟等浅表淋巴

　　结未扪及肿大。

　　头部及器官

　　头颅：大小正常，无畸形，无压痛，无肿块，头发乌黑，有光泽，分布均匀。

　　眼：双侧眼睑无下垂、倒睫，无脱眉，双眼睑浮肿，球结膜无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无云翳、白斑，眼球无突出，双眼球运动充分，无眼球震颤及复视，双瞳

　　孔等大等圆，直径3-4mm,直接及间接对光反应灵敏，辐犊反射正常。

　　耳：双耳形态正常，外耳道无脓性分泌物，耳廓、乳突无压痛。

　　異:鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。

　　口腔：无异味，唇色红润，无发纟甘，无犒齿、义齿、缺齿，牙龈无红肿，舌苔薄白，咽

　　部无红肿，无充血，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，无充血，双侧腮腺无肿大。

　　颈部：颈软，颈靜脉无充盈，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。

　　胸部：胸廓无畸形，乳房两侧对称，无硬结，肋间隙正常，无胸壁靜脉曲，无胸壁压痛，无皮下捻发感。

　　肺脏

　　视诊：双肺呼吸运动两侧对称，以殉式呼吸为主（成年女性），呼吸频率约20次/分，节律规整。

　　触诊：两侧呼吸动度均等，语音震颤双侧对称，无明显增强或减弱，未触及胸膜.摩擦感。

　　叩诊：呈清音，肺下界右锁骨中线第6肋间，左右腋中线第8肋间，左右肩胛下角第

　　10肋间，双肺移动度约4-6cm。

　　听诊：双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。

　　心脏

　　视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外0.5cm处，搀动围直径约

　　lcm,剑突下无异常搏动。

　　触诊：心尖搏动位置同上，未触及宸颤，摩擦感，抬举样搀动。

　　叩诊：心脏相对浊音界如下：

　　右(CM)

　　肋间

　　左（CM）

　　2-32-33-411HI

　　IV

　　V

　　2-33.5-4?55-67-锁骨中线距前正中线8-10cm。

　　听诊：心率P72次/分，心律齐，未闻及心脏杂音、额外心音，无心包摩擦音。

　　血管检查：橈动脉搏动有力，双侧一致，节律规整，无奇脉或脉搏短促，水冲脉，血管

　　弹性正常，无毛细血管搏动和枪击音。

　　腹部

　　视诊:腹部无膨隆，以腹式呼吸（成年男性、小孩）为主，呼吸频率20次/分，未见腹

　　壁靜脉曲，未见明显胃肠型及蠕动波。

　　触诊：腹肌软，无压痛、反跳痛，无肌紧，全腹未触及包块、肿块，无液波震颤。

　　脏器触诊：肝脾肋下未触及，双肾未触及，胆囊点无压痛，墨菲征阴性。

　　叩诊：移动性浊音阴性，肝浊音界存在，双肾区无叩击痛.

　　听诊：肠呜音3-4次/分，音调适中，无震水音，未闻及血管杂音。

　　肛门及生殖器：无肛裂，痔疮，直肠指检括约肌紧度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛,指套退出未见血性分泌物；外生殖器发育正常，无畸形，无溃疡，阴毛分布正常，尿道无异

　　常分泌物。

　　脊柱四肢：无畸形，活动自如，无压痛、强直、瘫痪、肌肉萎缩、骨折、杵状指，无靜

　　脉曲，关节无红肿热痛。

　　神经系统：双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、挠骨膜反射、膝反射、跟腱反射等生

　　理++,離阵挛、踝阵挛未引出；双侧Hoffmann征(-)，双侧Babinskis征(-)，Chaddock征

　　(-),Oppenheim征(-)；无颈项强直，Kernig征(-)，Brudzinski征(-)。

　　专科检查：(根据各科室侧重不同书写)实验室检查：

　　病史摘要：

　　患者、性别、年龄，职业，因(主诉)入院。查体：四测+阳性体征+阳性检查。

　　初步诊断：

　　带教老师(上级医生)/书写人

　　(本篇于2018-12-1523：05修改，主要修改标点符号及全替换为阴性体征)

篇三：完整病历模板

　　

　　民胜中心卫生院

　　姓名：

　　性别：

　　年龄：

　　民族：

　　婚况：

　　职业：

　　出生地：

　　家庭住址：

　　病史陈述者：

　　入院时间：

　　年

　　月

　　日

　　：

　　（精确到分钟）

　　记录时间：

　　年

　　月

　　日

　　：

　　（精确到分钟）

　　主诉：（一般20字以内）

　　现病史：例（缘患者于2个月前无明显诱因出现白带增多，色偏黄，较粘稠，后转为淡红色，无异味。无伴外阴瘙痒，无接触性出血，无腹痛、腹胀，无尿频尿急尿痛。服用“妇炎康”、“坤复康片”药物（剂量不祥）后，症状未能缓解。10天前来我院门诊诊治，妇检发现：子宫后方可触及一囊性包快。今为求进一步诊治收入院。患者自发病以来胃纳、睡眠尚可，大小便正常。）

　　既往史：例（患者既往体健，否认“肝炎”、“结核”、等传染病史。无输血史，无药物过敏史。无手术及外伤史。预防接种史不详。）

　　系统回顾

　　1、呼吸系统

　　有无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，有无呼吸困难、发绀史，有无肺结核接触史。

　　2、循环系统

　　有无心悸、胸闷、胸痛，有无浮肿、晕厥史。

　　3、消化系统

　　有无恶心、呕吐、有无反酸嗳气，有无慢性腹痛腹泻，有无皮肤黄染。

　　4、泌尿系统

　　有无尿频、尿急、尿痛史，有无血尿、浮肿史。

　　5、造血系统

　　有无头晕、乏力史，有无皮下出血史，有无肝、脾、淋巴结肿大史。

　　6、内分泌系统及代谢

　　有无烦渴、多饮、多食、多尿史，有无食欲异常史。

　　7、神经精神系统

　　有无头痛、晕厥、瘫痪史，有无抽搐、痉挛史，有无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。

　　8、肌肉骨骼系统

　　有无关节肿痛史、有无肌肉萎缩、肢体麻木史，有无骨折、脱臼史。

　　月经史：例（初潮13岁，周期/经期4/28天，经量中等，有无血块，经前和经期有无不适，有无痛经。LMP：2009-5-1。）

　　个人史：例（出生于当地，有无长期外地居留史，有无血吸虫病流行区役水接触史。平时饮食规律。有无烟酒嗜好。有无性病和冶游史。居住条件一般。）

　　婚育史：例（25岁结婚，丈夫今年46岁，身体健康。夫妻关系和睦。育有一子，体健。）

　　家族史：例（父母及一兄健在，家族成员中有无类似患者，有无遗传性及家族性疾病患者。）

　　体

　　格

　　检

　　查

　　1．生命体征

　　体温（T）（C）、脉率（P）（次/min）、呼吸频率（R）（次/min）、血压（BP）（kPa）。

　　2.一般情况

　　发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫或辗转不安），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合作。

　　3.皮肤及粘膜

　　颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等；如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。

　　4．淋巴结

　　全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、疤痕等）。

　　5．头部及其器官

　　（1）头颅：大小，形态，有无压痛、包块，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。

　　（2）眼：视力（必要时检查），眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄染），角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）。

　　（3）耳：听力，有无畸形、分泌物、乳突压痛。

　　（4）鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。

　　（5）口：口腔气味，唾液分泌，唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜），牙（龋齿、缺齿、义齿、残根，以如下形式标明位置，如：龋齿3+4），牙龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线），粘膜（发疹、溃疡、出血），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤

　　、偏斜），扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色泽、分泌物、反射），喉（发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音）。

　　6．颈

　　部

　　是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿块，气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度）。

　　7．胸

　　部

　　（1）胸廓（对称、畸形、局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、深度），有无异常搏动、静脉曲张。乳房疾病按乳房检查要求描述。

　　（2）肺脏：

　　视诊：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。

　　触诊：语颤，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。

　　叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），肺下界、肺下缘移动度。

　　听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导（注意对称部位）等。

　　（3）心脏：

　　视诊：心尖搏动（位置、范围、强度），有无心前区隆起。

　　触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、期间）和心包摩擦感。

　　叩诊：心脏左、右浊音界（相对浊音界）用各肋间距正中线的距离表示，并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离（表1）。

　　听诊：心率，心律，心音（强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律）有无杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向）和心包摩擦音。

　　右侧（cm）

　　肋间

　　左侧（cm）

　　Ⅱ

　　Ⅲ

　　Ⅳ

　　Ⅴ

　　锁骨中线距前正中线

　　cm

　　8.血管检查

　　（1）桡动脉：脉率，节律（规则或不规则、脉搏短绌），有无奇脉、交替脉，左、右桡动脉脉搏的比较，动脉壁的性质、紧张度。

　　（2）周围血管征：有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。

　　9．腹

　　部

　　（1）视疹：外形（对称、平坦、膨隆、凹陷），呼吸运动，脐，有无皮疹、条纹、疤痕、包块、静脉曲张（如有，记录血流方向）、胃肠蠕动波、上腹部搏动。

　　（2）触诊：

　　腹壁：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块（部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度）。有腹水或腹部包块时应测量腹围。

　　肝脏：大小（右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之），质地、表面，边缘，有无压痛和搏动。

　　胆囊：大小，形态，有无压痛。

　　脾脏：大小，硬度，表面，边缘状态，有无压痛。巨脾以三线法表示（图1）。

　　肾脏：大小，形状，硬度，移动度，肾区及输尿管压痛点有无压痛，有无膀胱膨胀。

　　（3）叩诊：肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛。

　　（4）听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），有无振水音、血管杂音。

　　10．肛门及直肠

　　有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。肛门指检时应注意肛门括约肌紧张度、狭窄、内痔、压痛，前列腺大小、硬度；特别注意有无触及肿块（大小、位置、硬度、移动度等）。指检退出时应注意指套便染的颜色。

　　11．外生殖器

　　根据病情需要做相应检查。

　　（1）男性：荫毛分布，有无发育畸形、荫茎疤痕、尿道分泌物，包皮，睾丸，附睾，精索，精索静脉曲张，鞘膜积液。

　　（2）女性：必要时请妇科检查。男医师检查必有女医护人员陪同。

　　12．脊柱及四肢

　　（1）

　　脊柱：有无畸形

　　、压痛、叩击痛，活动度。（2）四肢：有无畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、骨折、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强，关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直）。

　　13．神经系统

　　（1）生理反射：角膜反射，腹壁反射，提睾反射，肱二头肌反射，肱三头肌反射，膝腱反射，跟腱反射。

　　（2）病理反射：巴彬斯基（Babinski）征等。

　　（3）脑膜刺激征：颈项强直，布鲁辛斯基（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征。

　　（4）必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。

　　14．专科情况

　　记录专科疾病的特殊情况，如外科情况、眼科情况、妇科情况等（参见各专科病历书写要点）。

　　（三）实验室及器械检查

　　记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。如系入院前所做的检查，应注明检查地点及日期。

　　（四）摘

　　要

　　将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料摘要综合，重点突出阳性发现，以提示诊断的根据。

　　（五）初步诊断

　　写在病历最后的右半侧。按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断除疾病全称外，还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。

篇四：完整病历模板

　　

　　姓名：韩春香

　　性别：女

　　岁

　　年龄：65职业：无

　　婚姻：已婚

　　民族：汉族

　　籍贯：

　　身份证：

　　患者地址：河南

　　患者入院时间：2017-06-0315:20病史采集时间：

　　病史陈述者：患者

　　联系人地址：

　　联系人：

　　与患者关系：母女

　　联系人电话：

　　过敏史：无

　　可靠程度：可靠

　　2017-06-0315:21天。主诉：言语不清3天前活动时突然出现言语不清，伴右手指麻木、口角稍向左偏，无流涎，无头痛、恶3现病史：心、呕吐，无视物不清、意识障碍、抽搐发作、大小便失禁，无行走不稳，言语不清症状持续数分钟后稍好转，于当地诊所给予“奥扎格雷、依达拉奉”等药物静脉输注，右手麻木稍改善，言语不清改左侧额叶、放射冠、半卵圆）回示“1.MR1759231天前就诊于我院，门诊行头颅MRI+MRA（善不明显。示中度脑动脉粥样硬化”，脑MRA脑内多发缺血灶；3.轻度脑白质脱髓鞘；4.中心多发急性脑梗塞；2.现为求进一步治疗就诊于我院，门诊以“脑梗死、高血压病”收入我科。患者自发病来，神志清楚，精神尚可，饮食可，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

　　其他情况：“高血压病”病史10年，血压最高达170/100mmHg，平时不规律口服“复方利血平，每天1次，每次1片”控制血压，血压控制情况不详。

　　既往史：否认结核、疟疾等传染病史及密切接触史。否认“糖尿病”病史。否认“心脏病”病史。否认“脑血管疾病”病史。否认“输血”史。无手术、外伤史。

　　否认药物过敏史。否认有食物过敏史。预防接种史随当地计划免疫。

　　系统回顾：

　　呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。

　　循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。

　　消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。

　　泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，无肾毒性药物应用，造血系统：无苍白、乏力等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。

　　内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀，第二性征无改变，神经精神系统：无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变。

　　肌肉骨骼系统：无关节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛萎缩或瘫痪史。

　　个人史：生长于原籍。文盲。否认外地长期居住史。无疫区、疫水接触史。否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史。平日生活规律，否认吸毒史。否认吸烟嗜好。否认饮酒嗜好。否认冶游史。

　　天，月经3-7岁月经来潮，月经期12岁结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。28婚育月经史：已婚，次，无难产、死产、14，产3，流产周期28-30天，月经期3-7天，50岁绝经。月经量正常，无痛经。孕

　　剖宫产。11弟已故，故因不详。1哥家族史：父亲已故，故因不详。母亲已故，故因不详。2哥2弟1妹，妹体健。3女体健。家中无遗传病病史。弟均患有“脑梗塞”，余1哥1体格检查BP:154/79mmHg/分R:17℃P:68次/分次T:36.7一般状况：

　　正常面容，表情自如,查体合作。发育正常，营养良好，神志清楚,自主体位,皮肤黏膜：皮肤弹性正常，皮温可，颜色正常，无皮疹，未见皮下出血，未见皮下结节、肿块，无蜘蛛痣、肝掌，无瘢痕、溃疡，毛发正常。

　　淋巴结：

　　全身浅表淋巴结未触及肿大。

　　头颅及器官：

　　头颅：大小正常，形状正常，无肿块，无压痛，无瘢痕，头发浓密，分布均匀。眼：眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，上睑无下垂。眼球无突出，运动自如。结膜无充血，。对光反射正常。辐辏反射正常。，右巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，左3mm3mm耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

　　鼻：鼻无畸形，无分泌物，鼻翼无扇动，鼻中隔无偏曲、无穿孔，鼻窦无压痛。口腔：口腔无异味，无张口呼吸，口唇红润，无龋齿、义齿、残根，牙龈无肿胀，舌稍右偏，运

　　动自如，苔薄白，舌面无裂纹。咽无红肿，腭垂居中，扁桃体无肿大。

　　颈部：颈部对称，活动自如，气管居中，甲状腺未触及肿大，平卧位时，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流

　　征阴性，颈动脉搏动明显，未闻及甲状腺血管杂音。

　　胸部：节律匀齐。乳房两侧大,次/分胸廓对称，无畸形，无压痛，肋间隙无增宽或变窄。呼吸频率17小一致，无红肿、压痛、肿块，乳头无凹陷，无分泌物。胸壁无静脉曲张、皮下气肿。

　　肺：

　　视诊：胸式呼吸双侧对称，节律规整，肋间隙无膨隆或凹陷。

　　触诊：呼吸动度左右一致，无胸膜摩擦感、皮下捻发感，双侧触觉语颤无明显增强或减弱。

　　叩诊：肺部叩诊为清音，肺下界分别位于右侧锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛下脚线第10肋间，肺下界移动度无异常。

　　听诊：双肺呼吸音清晰，无干湿啰音，无胸膜摩擦音。语音传导无异常。

　　心脏：

　　视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间，锁骨中线内0.5cm，范围2cm。

　　触诊：心尖搏动有力，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间，锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤，未触及心尖区抬举样搏动，未触及心包摩擦感

　　叩诊：心脏相对浊音界如下）肋间左侧（cm）右侧（cm2.5Ⅱ2.03.5Ⅲ2.55.5Ⅳ3.8.0Ⅴ注：左锁骨中线距前正中线距离_8.0_cm。

　　听诊：心率68次/分，心律整齐，心音有力，未闻及心音分裂，未闻及附加心音及心脏杂音。未闻及心包摩擦音。

　　桡动脉：

　　脉搏频率—，节律，搏动良好，无奇脉，无交替脉。

　　周围血管征：

　　无毛细血管搏动，无枪击音、水冲脉，无动脉异常搏动。

　　腹部：

　　视诊：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见疝或局部隆起。

　　触诊：腹壁柔软，无腹部压痛、反跳痛、液波震颤，未触及腹部肿块。肝脏：肋下未触及。胆囊：无压痛，莫菲氏征阴性。脾脏:肋下未触及。肾脏：未触及。膀胱：无膨胀，输尿管点无压痛。

　　叩诊：肝上界在第5肋间，肝浊音界正常，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音，胃泡鼓音区正常存在。

　　听诊：肠鸣音5次/分，无振水音，未闻及血管杂音。

　　肛门直肠：未检查。

　　外生殖器：未检查。

　　脊柱：

　　脊柱正常，活动自如，无压痛和叩击痛。

　　四肢：

　　四肢无异常形态，无杵状指、趾，无静脉曲张，肌肉无萎缩，肌张力正常，下肢无水肿，关节活动自如，无红肿及压痛。

　　神经系统：详见专科检查。

　　专科检查

　　高级神经系统：神志清楚，精神尚可，构音障碍，定向力、记忆力、计算力正常，无幻觉、妄想。颅神经：粗测双侧嗅觉正常；双侧视力、视野检查正常；双侧眼睑闭合有力，双眼裂等大、上睑无下垂，双眼球各向活动自如，无眼震及凝视，双侧瞳孔等大同圆，直径约3.0mm，双侧直间接对光反射灵敏；双侧额纹对称等深，右侧鼻唇沟略浅，口角稍左歪，鼓腮无漏气，角膜反射存在，下颌反射正常；双耳听力正常；无饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑，悬雍垂居中，咽反射灵敏；

　　转颈耸肩有力；伸舌稍右偏，无舌肌萎缩及震颤。运动系统：正常步态，右上肢轻瘫试验阳性，余肢体肌力正常，四肢肌张力、肌容积正常，双侧指鼻、跟膝胫试验稳准，闭目难立征阴性，无不自主运动。感觉系统：深浅复合感觉查体无异常。反射：四肢腱反射对称引出，双侧Babinski阴性，Chaddock征阳性。脑膜刺激征：无颈项强直，kernig征阴性，brudzinski征阴性。植物神经系统：无泌汗障碍，大小便

　　正常。．

　　辅助检查

　　头颅MRI+MRA(2017-06-02本院MR175923)提示1.左侧额叶、放射冠、半卵圆中心多发急性脑梗塞。2.脑内多发缺血灶。3.轻度脑白质脱髓鞘。4.脑MRA示中度脑动脉粥样硬化。

　　病历摘要

　　韩春香，女，65岁，以“言语不清3天。”为主诉入院。3天前活动时突然出现言语不清，伴右手指麻木、口角稍向左偏，无流涎，无头痛、恶心、呕吐，无视物不清、意识障碍、抽搐发作、大小便失禁，无行走不稳，言语不清症状持续数分钟后稍好转，于当地诊所给予药物静脉输注，右手麻木稍改善，言语不清改善不明显。1天前就诊于我院行头颅MRI+MRA提示急性脑梗塞，今前来我院就诊，门诊以“脑梗死、高血压病”收入我科。自发病来，神志清楚，精神尚可，饮食可，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。查体：右侧鼻唇沟略浅，口角稍左歪，伸舌稍右偏，右上肢轻瘫试验阳性，余未见明显阳性体征。辅助检查：头颅MRI+MRA(2017-06-02本院MR175923)提示1.左侧额叶、放射冠、半卵圆中心多发急性脑梗塞。2.脑内多发缺血灶。3.轻度脑白质脱髓鞘。4.脑MRA示中度脑动脉粥样硬化。

　　初步诊断：1.脑梗塞

　　2.高血压病2级很高危组

　　住院医师：赵红

篇五：完整病历模板

　　

　　内

　　科

　　完整住院病历范文

　　内科教研室

　　完整住院病历(一)姓名：潘××

　　职业：个体户

　　性别：男

　　住址：

　　年龄：36岁

　　病史叙述者；病者本人

　　婚姻：已婚

　　可靠程度：可靠

　　籍贯：广州

　　入院日期：2007-9-3民族：汉族

　　记录日期：2007-9-3主诉：持续发热4天，伴咳嗽、咳痰2天。

　　现病史：患者4天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于37.2～37.8℃之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。体重无明显变化。

　　既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。预防接种史按计划进行。

　　系统回顾：

　　呼吸系统：详见现病史。

　　循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。

　　消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。

　　泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。

　　造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。

　　内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。

　　神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。

　　肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。

　　个人史：原籍出生并长大，无长期外地居留史，无血吸虫病疫区、疫水接触史，无“肝炎”“结核”等传染病人接触史；无吸烟、饮酒嗜好；否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史；否认有性病史及冶游史。

　　婚育史：27岁结婚，配偶体健，夫妻关系和睦，育有一女，体健。

　　家族史：父母亲均健在，父亲患有高血压病史10余年，无兄弟姐妹，否认家族中有类似患者，否认其它家族遗传病史。

　　体

　　格

　　检

　　查

　　体温38.6℃，脉搏100次/分，呼吸18次/分，血压118/91mmHg。

　　一般状况：发育正常，营养中等，呈急性病容，自主体位，检查合作。

　　皮肤粘膜：皮肤色泽正常，无潮红或苍白，无发绀，无黄染，无瘀点、紫癜瘀斑及血肿，无皮疹，无皮下结节，无肿块，无蜘蛛痣及肝掌，无水肿，无溃疡和斑痕，毛发分布正常，皮肤温度、湿度及弹性正常。

　　淋巴结：耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未及肿大。

　　头部及其器官：

　　头颅：大小正常，形态如常。头发色黑、有光泽、分布均匀。头部无疤痕、无包块、无凹陷、无压痛。

　　眼：眉毛正常分布，无脱落或稀疏，无倒睫，眼睑无水肿、下垂，结膜未见充血、水肿、出血点、滤泡，眼球无凸出或凹陷、无运动障碍、无震颤或斜视，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等圆等大、直径约4毫米、对光反射灵敏、集合反射、调节反射存在。

　　耳：耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛，听力正常。

　　鼻：外形正常，无鼻翼扇动，双鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，无异常分泌物，鼻窦无压痛。

　　口：唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿、缺齿、义齿，牙龈淡红，无红肿、溃疡、出血、溢脓或铅线，伸舌居中无偏斜或震颤，有较薄舌苔、色白,无溃疡，口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉着，腮腺导管开口正常，咽红肿，咽反射存在，扁桃体无肿大。

　　颈部：对称,无抵抗感，颈动脉搏动无增强或减弱现象,未见颈静脉怒张,肝颈回流征阴性,气管居中，甲状腺不大。

　　胸部：胸廓无畸形，无局部膨隆或凹陷，无胸骨压痛或叩痛，胸壁无静脉曲张,无皮下气肿。

　　肺：

　　视诊：呼吸运动对称，无增强或减弱，腹式呼吸为主,肋间隙无增宽或变窄。

　　触诊：胸廓扩张度对称,无增强或减弱,前胸语颤对称、无增强或减弱，背部右侧第8至9肋间语颤增强，左侧无异常，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。

　　叩诊：右侧肩胛线第8、9肋间叩诊为浊音，其余为鼓音，肺下界位于右锁骨中线第6肋间，右侧肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，移动度为4CM。

　　听诊：双肺呼吸音清晰，于右侧肩胛线第8、9肋间可闻及小水泡音及管状呼吸音。无胸膜摩擦音、捻发音。

　　心：

　　视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间左锁骨中线内0.5厘米处最明显，搏动范围直径约2厘米。未发现异常的心脏搏动。

　　触诊：触诊心尖搏动位置同视诊，无抬举性心尖搏动，无震颤，无心包摩擦感。

　　叩诊：心脏浊音界正常，心浊音界如下所示

　　右(cm)肋间

　　左(cm)Ⅱ

　　2.5Ⅲ

　　3.5Ⅳ

　　7Ⅴ

　　8.5左锁骨中线距前正中线9cm听诊：心率100次／分，律齐，心音正常，无心音分裂，A2=P2，无额外心音，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。

　　桡动脉：脉率100次/分，节律整齐，搏动有力，无脉搏短绌、奇脉，血管弹性正常。

　　周围血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及Duroziez二重杂音、水冲脉和动脉异常搏动。

　　腹部：

　　视诊：稍隆起，腹式呼吸为主，未见胃型、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张、皮疹、色素、手术疤痕、条纹，未见疝和局部隆起。

　　触诊：腹软，全腹无压痛及反跳痛，无液波震颤，腹部未扪及包块，肝、脾、胆囊肋下未触及，Murphy征(-)，双肾未触及，季肋点、上、中输尿管点无压痛，肋脊点及肋腰点无压痛。麦氏点无压痛及反跳痛。

　　叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间,无肝区和脾区叩击痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。

　　听诊：肠鸣音4次／分，未闻及振水音和血管杂音。

　　肛门及生殖器：无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛，阴毛分布正常，外阴发育正常。

　　脊柱四肢：无畸形，棘突无压痛、叩痛，脊柱四肢活动度无异常，关节无红肿、无强直，无杆状指(趾)，肌肉无萎缩无压痛，下肢静脉无曲张。

　　神经系统：肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力5级。角膜反射、腹壁反射正常存在。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正常对称，无增强或减弱。双侧Babinski征、Oppenheim征、Gordon征均阴性。脑膜刺激征Kernig征、Brudzinski征均阴性。

　　实验室及器械检查结果

　　血常规：白细胞10.39×109/L，N0.648。

　　胸部X线检查：右下肺炎

　　病

　　历

　　摘

　　要

　　潘冠深，男，36岁，工人。发热四天伴咳嗽、咳痰2天。4天前起无明显诱因下出现持续性发热，无寒战；2天前出现咳嗽、咳痰。咳白色粘液样痰，量少，无臭味。后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛，有尿频、尿急，无尿痛。查体：体温38.6℃，脉搏100次/分，呼吸18次/分，血压118/91mmHg，急性面容，无鼻翼煽动；咽红肿，胸部无压痛，背部右侧第8至9肋间语颤增强，叩诊浊音，可闻及小水泡音及管状呼吸音，心腹检查未见异常。血常规：白细胞10.39×109/L，N0.648；胸部X线检查：右下肺炎。

　　2.52.5入院诊断：1、右下肺炎

　　2、高血压病？

　　诊断依据：

　　1、右下肺炎（细菌性）

　　诊断依据：

　　（1）低热4天，咳嗽、咳痰2天

　　（2）体温38.6℃，咽红肿，急性面容

　　（3）右侧肩胛线第8、9肋间语音震颤增强，叩诊浊音，可闻及小水泡音及管状呼吸音。

　　（4）

　　WBC：10.39×109/L，胸片示：右下肺炎

　　2、高血压待查：监测血压，在不同的时间测量。

　　鉴别诊断：

　　（1）肺结核

　　支持点：有低热，咳嗽，咳痰，胸片提示右下肺炎症，结核病变常见于上叶尖后段或下叶尖段。

　　不支持点：无乏力，无咯血，无明显盗汗等结核毒性症状，无结核病人接触史。

　　结论：肺结核不排除，行PPD皮试、血沉、痰涂片找结核杆菌、痰培养可以明确诊断。

　　（2）病毒性肺炎

　　支持点：急性起病，有低热，咳嗽，咳痰症状。

　　不支持点：儿童及老年人、免疫力低下者多见，患者为青壮年，无头痛及全身肌肉酸痛、无呼吸困难。胸片无间质性肺炎改变。

　　结论：可基本排除。

　　（3）急性气管－支气管炎

　　支持点：急性起病，有低热，咳嗽，咳痰症状。可有双肺呼吸音粗糙及散在干湿性啰音。

　　不支持点：多数急支血象中白细胞计数和分类无明显改变，胸片表现为肺纹理增粗，该病人检查不支持。

　　结论：可基本排除。

　　诊疗计划：

　　1.完善相关检查：三大常规，生化常规，痰细菌培养，PPD皮试、血沉、痰涂片找结核杆菌、肝功一组。

　　2.予以抗感染治疗，对症支持治疗。

　　3.嘱病人勤翻身拍背，促排痰。

　　4.视病情及相关检查结果调整治疗方案。

　　医生签名：

　　完整住院病历（二）

　　姓名：陈××

　　职业：工人

　　性别：女

　　住址：

　　年龄：33岁

　　病史叙述者；病者本人

　　婚姻：已婚

　　可靠程度：可靠

　　籍贯：贵州

　　入院日期：2007-7-民族：汉

　　记录日期：2007-7-7主诉：畏寒发热、咳嗽、咳痰一月，加重二周。

　　现病史：患者近一月前因受凉出现畏寒、咳嗽、咳白色粘痰，伴咽痛、鼻塞、流清涕，无寒战。2日后出现畏寒后发热，伴气促，体温38℃左右，平均每日一次，自服药物和输液后1～2小时体温可降至37℃，具体药物不详，咳嗽无明显变化痰量增多，转为黄色脓痰，无胸闷、心悸，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。两周前症状加重，发热是体温升至39℃左右，最高体温达41℃伴大汗，右肩胛及右肩部疼痛，咳嗽时加重，伴腹泻、便秘，即于东莞石排医院就诊。门诊查胸片示“右下肺炎”，按肺炎予以治疗，症状可暂时缓解，但仍反复发作。患者今日来我院就诊，门诊查CT示“右下肺炎”为进一步诊治收入我院。患病以来，精神、睡眠欠佳，食欲不振一周，有便秘、腹泻，小便如常，体重无明显下降。

　　既往史：患者于1998年诊断为“心肌炎”，治疗后未再发。否认“肝炎”、“结核”、“寄生虫”病史，无手术外伤史、外伤史，否认食物及药物过敏史。预

　　防接种史不详。无输血史。

　　系统回顾：

　　呼吸系统：有咳嗽、咳痰、气促，无发绀，无胸痛史，无盗汗、结核接触史。

　　循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。

　　消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。

　　泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。

　　造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。

　　内分泌系统及代谢：无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象。

　　神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。

　　肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。

　　个人史：患者出生于贵州，1998年来广东东莞打工，无血吸虫病区疫水接触史，无吸烟、酗酒史。平时饮食多规律，喜食辛辣。否认有性病史及冶游史。

　　婚育史：患者结婚14年，爱人体健，育有二子，均体健。

　　月经史：初潮14—15岁，月经周期不规律，行经期约3—4天，最后一次月经为6月22日，月经量少，颜色暗红，无臭味。

　　家族史：父母亲均健在，否认家族性疾病和遗传性病史，家族中无类似疾病史。

　　体

　　格

　　检

　　查

　　体温39.2℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压108/69mmHg。

　　一般状况：发育正常，营养中等，呈急性病容，自主体位，步态正常，精神尚可，神智清楚，检查合作。

　　皮肤粘膜：皮肤无黄染，无瘀点、紫癜瘀斑及血肿，无皮疹，无静脉曲张，皮肤温度高、湿度适中及弹性良好。无蜘蛛痣及肝掌，毛发分布正常。

　　淋巴结：颈部、锁骨上、腋窝、滑车上浅表淋巴结未及肿大。其余淋巴结未查。

　　头部及其器官：

　　头颅：无畸形、对称，头发分布均匀，未触及肿块，无凹陷、压痛。

　　眼：眉毛无脱落或稀疏，无倒睫，眼睑无水肿、下垂，结膜未见充血、水肿、出血点、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无混浊、云翳、溃疡、瘢痕，双侧瞳孔等圆等大、直径约2.5毫米、对光反射灵敏、集合反射、调节反射存在。

　　耳：耳廓无畸形，外耳道未见分泌物，鼓膜完整，乳突无压痛，听力粗试正

　　常。

　　鼻：鼻梁无塌陷，鼻翼略有扇动，双鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻中隔无弯曲，鼻窦无压痛。

　　口：唇无发绀，口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉着，牙齿排列整齐，上切牙略向前突出，牙龈无红肿、出血，伸舌居中无偏斜或震颤，咽未见明显充血，两侧扁桃体无肿大。

　　颈部：对称,无颈项强直，未见静脉曲张，气管居中，甲状腺不大。

　　胸部：胸廓无畸形，双侧对称，未见出血点及静脉曲张,胸式呼吸为主，频率22次/分，节律规整。

　　肺：

　　视诊：双肺呼吸动度基本相等。

　　触诊：双肺呼吸动度基本相等。右下肺语颤较対側减弱，未及胸膜摩擦音。

　　叩诊：右下肺叩诊浊音，左肺叩诊清音，肺下界位于右锁骨中线为第6肋间，肩胛线为第9肋间，左肩胛线第10肋间，移动度约4厘米。

　　听诊：左肺呼吸音粗，右下肺呼吸音减弱，可闻及少许湿啰音，未及胸膜摩擦音。

　　心：

　　视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间左锁骨中线内0.5厘米处最明显，搏动范围直径约1.5厘米。未发现异常的心脏搏动。

　　触诊：触诊心尖搏动位置同视诊，无抬举性心尖搏动，无震颤，无心包摩擦感。

　　叩诊：心脏浊音界正常，心浊音界如下所示

　　右(cm)肋间

　　左(cm)

　　2.5Ⅱ

　　2.5Ⅲ

　　3Ⅳ

　　Ⅴ

　　8.5左锁骨中线距前正中线9cm听诊：心率98次／分，律齐，第一心音略有增强，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。

　　桡动脉：脉率98次/分，节律整齐，搏动有力，无脉搏短绌、奇脉，血管弹性正常。

　　周围血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及Duroziez二重杂音、水冲脉和动脉异常搏动。

　　腹部：

　　视诊：腹平坦，未见腹壁静张、出血、瘀斑，未见胃肠型、蠕动波。

　　触诊：腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，Murphy征(-)，肝浊音界存在，无液波震颤。

　　叩诊：轻度鼓音，移动性浊音阴性，肝浊音界存在，无肝区、双肾区无叩痛。

　　听诊：肠鸣音6次／分，未闻及振水音和血管杂音。

　　肛门及生殖器：未检。

　　脊柱四肢：无畸形，脊柱无侧弯，关节无红肿、活动自如，下肢未见水肿。

　　神经系统：角膜反射、腹壁反射正常存在。膝腱反射、跟腱反射正常对称，无增强或减弱。双侧Babinski征、Oppenheim征、Gordon征均阴性。脑膜

　　刺激征Kernig征、Brudzinski征均阴性，无颈项强直。

　　实验室及器械检查结果

　　东莞石排医院

　　2007-6-24胸部X线检查：右下肺炎

　　2007-7-1血常规：WBC16.8×109/L

　　N0.912007-7-3CRP41mg/L

　　ESR56mm/L2007-7-4CT示右肺下叶实变、右侧胸腔少量积液、右侧叶间胸膜肥厚。

　　病

　　历

　　摘

　　要

　　陈德琴，女，33岁，工人。畏寒发热、咳嗽、咳痰一月，加重二周。发热频率由每天一次逐渐增至2—3次每周，发热时体温由38℃左右升至40℃以上，咳黄色脓痰伴气促、大汗，右肩胛下及右肩部疼痛有腹泻、便秘。无胸闷、心悸、恶心、呕吐，精神睡眠差，小便略黄。查体：体温39.2℃，脉搏98次/分，呼吸04次/分，血压108/69mmHg，神清，皮肤无黄染，淋巴结未及肿大，口唇无明显发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。右下肺语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱可及少许湿啰音，左肺呼吸音粗，叩诊清音。心腹未见明显异常。胸部X线检查：右下肺炎

　　.血常规：WBC16.8×109/L

　　N0.91CRP41mg/L

　　ESR56mm/L;CT示右肺下叶实变、右侧胸腔少量积液、右侧叶间胸膜肥厚。

　　入院诊断：1.发热查因

　　2.右下肺炎

　　诊断依据：右下肺炎

　　依据：患者1月前出现反复畏寒发热、咳嗽、咳痰伴气促等症状。查体示体温37.2℃.右下肺语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱可及少许湿啰音，左肺呼吸音粗，叩诊清音。外院查胸片和CT均示右下肺炎征象，血常规：WBC16.8×109/L

　　N0.91。可于本院查胸片或CT进一步确诊。

　　鉴别诊断：

　　1.

　　败血症

　　支持点：患者发热反复发作间歇期可至正常范围内，呈驰张热型且发病急骤，体温迅速升高。患者有咳嗽、咳痰WBC16.8×109/L支持感染的前提条件。

　　不支持点：患者无皮疹、关节红肿、疼痛、肝脾肋下未触及。抗感染治疗后病情没有明显好转，反有加重。

　　结论：做血培养可以鉴别。

　　2.

　　疟疾

　　支持点：患者开始发热平均每日一次，高热、体温可迅速上升至40℃以上，持续1—2小时后经输液或可自行缓解。

　　不支持点：患者近一周发热频率增加，最高达3—4次每周。无输血史。无类似疾病病人接触史。

　　结论：基本可以排除。

　　3.

　　恙虫病

　　支持点：起病急，短时间体温升高至39℃--40℃以上，驰张热型发热。

　　不支持点：无淋巴结肿大，肝脾肋下未及，未见皮疹。

　　结论：详细体格检查在腹股沟、腋窝等处隐藏且皮肤皱缩易出汗部位。寻找是否有焦痂这中央凹陷边缘隆起的溃疡有助于诊断。

　　诊疗计划：

　　1、2、3、完善相关检查

　　暂予以抗感染、止咳、化痰等治疗，必要时给与物理降温。

　　根据病情变化接检查结果调整治疗方案。

　　姓名：杨××

　　性别：女

　　年龄：30岁

　　婚姻：已婚

　　医生签名：

　　完整住院病历(三)

　　职业：农民

　　住址：

　　病史叙述者；病者本人

　　可靠程度：可靠

　　籍贯：广州

　　入院日期：1996、10、159：00Am民族：汉

　　记录日期：1996、10、153:00Pm

　　主诉：劳累后心悸、气促十年，双下肢浮肿一周。

　　现病史：缘患者于1986年起每天行快步、骑车或负重时有心悸、气促感，休息后上述症状减轻或消失。曾在广州医学院第一附属医院门诊就诊，谓之“心脏有杂音”，因症状并不严重故未作系统诊治，照常工作。1992年起每天登上三楼时感气促，尚能胜任一般家务劳动，故仍未在意。1995年春节前因大扫除过劳后，再度出现心悸、气促加重，伴咳嗽、咯血丝痰，即在附近朝阳医院住院。经静脉滴注“青霉素”、“葡萄糖”，口服“止咳药”等药物治疗后，症状渐缓解，当时具体用药剂量不详。两周后症状消失出院，出院诊断为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄”。出院后患者一直间断在该院复诊和广医一院门诊，口服“利尿剂、护心药物”，具体药名及剂量不详，自身感觉较以前为好。一周前病人受凉后出现咳嗽，咯较多白色泡沫痰，间有痰中带血，件明显心悸，稍活动即气促甚，难以平卧，并出现双下肢浮肿，自服门诊所开上述药药物后症状未能缓解而于今日收住我院。本次起病后有发热，最高体温达38.7℃，出汗较多，全身酸痛不适．但无寒战，无游走性关节疼痛现象。上腹饱胀，胃纳差。小便量减少，色深。大便每二日一次，成形。一周来未服用过“洋地黄”制剂。

　　既往史：患者一向体质较弱，自幼经常咽痛发作。否认有“肝炎”、“结核”等传染病史。按时预防接种。否认有药物、食物过敏史。无外伤、手术史。

　　系统回顾：

　　呼吸系统：自幼常有咽痛，发作时咽部有异物感并伴有发热，服“消炎片”数日即愈。无反复慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无哮喘发作史，无胸痛现象。

　　循环系统：见现病史。否认有血压增高及晕厥史。

　　消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。

　　泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。

　　造血系统：无牙龈出血、鼻衄、皮下出血、骨痛。

　　代谢及内分泌系统：无食欲亢进、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。

　　肌肉骨骼系统：无游走性关节红、肿，热、痛，无关节畸形、肌痛、肌肉萎缩。

　　神经系统：间有头昏、头痛，但无眩晕及晕厥发作，无意识丧失及抽搐现象，无感觉异常、视力障碍及记忆力减退。

　　个人史：原籍出生、长大，一直务农。未到过其他地方，无疫水接触史。病者居住地为非传染病及地方病流行区。文化程序初中，毕业后未再升学。个性较沉静，无烟酒嗜好。否认爱人有性病史及冶游史。

　　婚姻史：结婚已6年，爱人33岁，体健，夫妻关系和睦。

　　4～6月经及生育史：141996.10.5，月经量一般，无血块及痛经史，经24期规则，白带量不多，无异味，婚后避孕，未生育。

　　家族史：父母亲均健在，有1弟l妹，均健康。家族史无类似病者。否认家族中有精神病、遗传病等患者。

　　体

　　格

　　检

　　查

　　体温38℃，脉搏83次/分，呼吸32次/分，血压100/70mmHg

　　一般状况：发育正常，营养中等，呈慢性病容，表情倦怠，懒于答言，半卧位，呼吸短促，神志清楚，检查合作。

　　皮肤粘膜：皮肤色泽正常，无黄染，无皮下出血点及瘀斑，未见环形红斑与皮下结节，无蜘蛛痣及肝掌，毛发分布正常，皮肤温度较高但四肢端偏冷，湿度及弹性正常。双下肢踝关节以下凹陷性水肿。

　　淋巴结：两颌下均可触及一个淋巴结，直径1.0厘米、质软、能移动、有轻度压痛。全身其他部位浅表淋巴结无肿大。

　　头

　　部：

　　头颅：大小正常，形态如常。头发色黑、有光泽、分布均匀。头部无疤痕、无包块、无凹陷、无压痛。双颊潮红。

　　眼：眼睑无水肿、下垂、倒睫，险结膜未见出血点、有轻度充血及滤泡增生，眼球无凸出或凹陷、无震颤、无运动障碍，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等圆等大、直径约3毫米、对光反射存在、辐辏反射存在。

　　耳：耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛，听力正常。

　　鼻：外形正常，无鼻翼扇动，双鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，无流涕，鼻旁窦无压痛。

　　口：唇色轻发绀，口腔粘膜无出血点及溃疡，腮腺导管开口正常，伸舌居中无偏斜，有较薄舌苔、色白,牙龈无红肿溢脓，牙齿排列整齐,７龋牙,两侧扁桃体Ⅱ度肿大，轻度充血,隐窝清晰可见,右侧可见3-4个针尖大小白色渗出物,咽喉部稍发红,声音无嘶哑。

　　颈

　　部：无抵抗感，颈动脉搏动无增强或减弱现象,可见颈静脉怒张,肝颈回流征阳性气管居中，甲状腺不大。

　　胸

　　部：胸廓无畸形，无局部膨隆或凹陷，无静脉曲张,无皮下气肿,无胸骨压痛或叩痛，乳房扁平、松驰、无硬结及包块，乳头无分泌物。

　　肺：

　　视诊：呼吸运动对称性增强，肋间隙无增宽或变窄。

　　触诊：语颤对称、无增强或减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。

　　叩诊：双肺清音。双侧肺下界正常对称，锁骨中线为第6肋间，腋中线为第8肋间，肩胛线为第10肋间。移动度双侧对称正常，为6厘米。

　　听诊：双肺呼吸音增粗，两肺有散在干性罗音，于肺底部可听到中小水泡音，以右侧显著。语音传导对称，无增强或减弱。无胸膜摩擦音、捻发音。

　　心：

　　视诊：心前区隆起，心尖搏动弥散，以左侧第6肋间锁骨中线外2厘米处最明显，搏动范围约3×3厘米。

　　触诊：可触及抬举性心尖搏动，心尖部可触及舒张期震颤，无心包摩擦感，触诊心尖搏动位置同视诊。

　　叩诊：心脏向两侧扩大，心浊音界如下所示

　　右(cm)肋间

　　左(cm)

　　Ⅱ

　　5Ⅲ

　　7.5Ⅳ

　　9.5Ⅴ

　　10Ⅵ

　　11左锁骨中线距前正中线8.5cm。

　　听诊：心率100次／分，心律绝对不齐。S1增强，有强弱不等现象；S2增强，分裂；未闻及S3、S4。可闻开瓣音，无喷射音、喀喇音(Click)、心包叩击音(Knock)、奔马律等额外心音。心尖部(A)：SM3/6级杂音,向左腋下传导，MDM4/6级杂音，较局限。胸骨左缘第4、5肋间可闻及；SM2/6级杂音，吸气时增强。未闻及心包摩擦音。

　　周围血管：脉搏短绌，无毛细血管搏动征、大血管枪击音及Duroziez二重杂音，无水冲脉、奇脉、交替脉等。

　　腹

　　部：视诊：稍隆起，未见胃型、肠型及蠕动波，腹式呼吸存在，脐无外凸，可见腹壁静脉曲张(血流上行性)，未见手术疤痕。

　　触诊：腹软，无压痛及反跳痛，无液波震颤，无振水音，腹部未扪及包块。肝在右锁骨中线肋缘下3厘米触及、中等硬度、边缘钝、表面光滑、有轻压痛，脾及胆囊均未触及，Murphy征(-)。双肾未触及，输尿管点无压痛，肋脊点及肋腰点无压痛。麦氏点无压痛及反跳痛。

　　叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间,无肝区叩击痛。移动性浊音可疑阳性。双肾区无叩痛。

　　听诊：肠鸣音4次／分，但较弱。未闻及血管杂音。

　　生殖器：无异常发现。

　　肛门直肠：无脱肛及外痔。

　　脊柱四肢：无畸形，棘突无压痛、叩痛，脊柱四肢活动度无异常，关节无红肿、无强直，无杆状指(趾)，肌肉无萎缩无压痛，下肢静脉无曲张。

　　神经系统：肌张力正常，五肢体瘫痪，肌力V级。角膜反射、腹壁反射等浅反射正常存在。肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟膝反射、桡骨膜反射等深反射存在，无增强或减弱。Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Conda征、Hoffmann征、Kemig征、髌阵挛、踝阵挛等病理反射征均阴性。

　　实验室及器械检查结果

　　1、血常规(96.10.15)：红细胞4．56×

　　1012/L，血红蛋白118g/L白细胞13.65×109/L，分叶核0.82、嗜酸O.01、淋巴0.16、大单核0.01。

　　2、尿常规(96.10.15)：深黄色、微浊、酸性、比重1.019、蛋白(+)、糖(-)。白细胞3～5个／高倍。透明管型(+)／高倍。

　　病

　　历

　　摘

　　要

　　患者扬××,女，30岁，农民，因劳累后心悸、气促十年，双下肢浮肿一周于1996年10月15日入院。患者于1986年起出现劳累后心悸、气促，休息可减轻，因症状不重而未作系统治疗。1992年开始每于登三楼时也有气促感。1995年春节因过劳后出现咳啉、咯血丝痰，心悸、气促，在附近朝阳医院住院两周后症状消失，出院诊断为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄”。以后间断服药，感觉良好。一周前受凉后再度出现咳嗽、咯白色泡沫痰，痰中带血伴明显心悸、气促、难以平卧，并出现双下肢浮肿、尿少、发热达38.7℃，自服药物后无效而第一次收住我院治疗。该次起病后未服用“洋地黄”制剂。患者自幼常有咽痛发作，但无游走性关红、肿、热、痛史。入院体查：T38℃、P83次／分、R32次／

　　分，Bp100/70mmHg。神志清楚，表情倦怠，半卧位，呼吸短促。皮肤及巩膜无黄染，无皮下出血点及瘀斑，末见环形红斑及皮下结节。两颌下均可触及一个直径为1.0厘米大小、质软、能移动、有轻压痛之肿大淋巴结。头颅五官无畸形，双颊潮红，唇色轻度发绀，两侧扁桃体Ⅱ度肿大、轻度充血、右侧可见3～4个针尖大小白色渗出物。颈软，气管居中，甲状腺不大，可见颈静脉怒张，肝颈回流征阳性。双肺呼吸音增粗，有散在干性罗音，双肺底可闻中小水泡音，以右侧显著。心尖搏动弥散，以左侧第6肋间锁骨中线外2厘米处最明显，搏动范围约3×3厘米。可触及抬举感心尖搏动，心尖部可触及舒张期震颤。心界向双侧扩大。心率100次／分，心律绝对不齐，S1增强，有强弱不等现象，S2增强、分裂，可闻及开瓣音(OS)。心尖部(A)：SM3°～／6°向左腋下传导，MDM4°／6°，较局限。胸骨左缘4、5肋间：SM2°/6°，吸气时增强。有脉搏短绌现象。腹稍隆起，可见腹壁静脉曲张(血流上行性)，肝于右锁骨中线肋缘下3厘米、表面光滑，边缘钝、有触痛、无叩痛，脾末触及，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音较弱。四肢关节无畸形，无杵状指（趾），双下肢踝关节以下凹陷性水肿。神经系统生理反射存在，未引出病理反射体征。实验室检查：（1）血常规：红细胞4.56×1012／L,血红蛋白118g/L,白细胞13.65×109／L，分叶核0.82。（2）尿常规：蛋白(+)，白细胞3～5个／高倍，透明管型(+)／高倍。

　　初步诊断：

　　1、风湿性心脏瓣膜病

　　二尖瓣狭窄并关闭不全(狭窄为主)

　　心脏扩大

　　心房颤动

　　心功能Ⅳ级

　　2、风湿热待排除

　　3、心源性肝硬化待排除

　　4、肺部感染

　　5、慢性扁桃体炎急性发作

　　6、砂眼（双）（1）

　　7、龋牙诊断依据：

　　1、青年女性，自幼有咽痛史,有劳累性心悸、气促十余年,症状逐渐加重并有咯血痰史，该次因受凉后症状再发并有咳嗽、发热、双下肢浮肿、尿少、不能平卧、上腹饱胀。

　　2、体查，半卧位、呼吸短促、面颊潮红、唇轻发绀，颈静脉怒张、肝颈回流征阳性，双肺有干湿罗音。心尖搏动弥散，触诊有舒张期震颤，心界扩大，心率快，律不齐，S1、S2增强，可闻开瓣音、心尖部可闻及SM3/6级杂音及MDM4/6级杂音。肝大，双下肢凹陷性水肿。

　　3、血常规白细胞总数及分叶核均增高，尿常规有蛋白、白细胞及透明管型。

　　鉴别诊断：

　　1、风湿热

　　支持点：年青女性，过去有“风心病”史，近期有受凉后出现的上呼吸道症状，发热，有左右心功能不全表现，体查有心脏扩大，心脏杂音及心律失常存在，血白细胞计数增高。

　　不支持点：无典型皮下结节压环形红斑，无舞蹈征，无游走性关节红、肿、热、痛。

　　结论：不能排除。需要ASO、ESR、CRP、心电图、心肌酶学等检查及临床观察进一步排除。

　　2、风心病伴亚急性感染性心内膜炎

　　支持点：有“瓣膜病”基础心脏病，有上呼吸道感染史，有发热，及蛋白尿等改变。

　　不支持点：全身中毒症状不明显，元皮肤粘膜出血点，未见Osler结节或Janeway病变，脾无肿大，无杵状指(趾)，无明显动脉栓塞现象。

　　结论：需进一步排除。应多次血培养+药敏试验以及作超声心动图检查。

　　3、原发性扩张型心肌病

　　支持点：年青女性，有心脏扩大，心律失常，左右心功能不全。

　　不支持点：诊断“原发性扩张型心肌病”应采取排除诊断法。本例已有明确风心病病史，故可以排除。

　　诊疗计划：

　　1、一般对症治疗

　　包括卧床、吸氧、镇静剂(必要时)、低盐易消化饮食、注意水电解质酸碱平衡、加强护理等。

　　2、选择敏感抗生素抗感染以消除心衰之主要诱因。

　　3、针对心功能不全可选用强心剂(洋地黄类)、利尿剂及扩血管药物。

　　4、心律失常(心房颤动)的治疗,主要控制心室率。在选用洋地黄制剂的同时,根据病情必要时可加用β-受体阻滞剂或其他抗心律失常药物如异搏定、普罗帕酮或胺碘酮等。

　　5、心衰纠正后请心脏外科会诊有无手术指征及术式。

　　6、抽血查抗”0”、血沉、C反应蛋白、抗DNA酶B(Anti-DNaseB)等，申请胸部X光片，超声心动图，心电图等检查。

　　7、有风湿活动时还应抗风湿治疗。有亚急性心内膜炎存在时应选用敏感抗生素治疗6～8周。

　　医师签名：

　　完整住院病历(四)姓名：王××

　　职业：工人

　　性别：男

　　住址：

　　年龄：59岁

　　病史叙述者；病者本人

　　婚姻：已婚

　　可靠程度：可靠

　　籍贯：广州

　　入院日期：2005-4-民族：汉

　　记录日期：2005-4-8主诉：反复咳嗽、咳痰10年，复发、加重伴气喘1周。

　　现病史：患者10年前起无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，晨起较重，白天较轻，晚间睡前有阵咳或排痰，早晨痰较多，常为白色粘液或浆液泡沫样痰，病初无伴气喘，无发热。曾到当地医院诊断为“慢性支气管炎”，应用药物治疗（具体不详）后症状有所改善。但上述症状反复出现，多在冬春季发作，每年大约持续3-4月，性质同前。近1周感冒后，咳嗽、咳痰复发且加重，伴有轻度气喘，爬楼时出现，但夜间能平卧，无夜间阵发性呼吸困难，无心悸，无发热，无咯血，无胸痛。遂到我院门诊就诊，查肺功能检查示“中度阻塞性通气功能障碍，第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值FEV1/FVC减少（小于70%），最大通气量减少（小于预计值的80%）”。门诊拟“慢性阻塞性肺部疾病”收入院。本次发病以来，精神和食欲尚好，睡眠正常，大小便正常，体重无明显改变。

　　既往史：平素体健，否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术外伤史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。

　　系统回顾：

　　呼吸系统：见现病史。

　　循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。

　　消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及

　　黑便史。

　　泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。

　　造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。

　　内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。

　　神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。

　　肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。

　　个人史：原籍出生并长大，未到过疫区，无疫水接触史，无外出旅居史，病者居住地为非传染病及地方病流行区。文化程度高中毕业。抽烟30余年，每日约20支，无饮酒嗜好。否认有性病史及冶游史。

　　婚育史：患者30岁结婚，育有一子一女，夫妻感情好，爱人体健。

　　家族史：父母亲均健在，有一弟一妹，以及一子一女，均健康。家中成员否认有类似症状，否认有肝炎、结核等传染病病史，否认糖尿病、高血压病史及家族遗传病史。

　　体

　　格

　　检

　　查

　　体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸24次/分，血压110/80mmHg。

　　一般状况：发育正常，营养中等，呈慢性病容，表情倦怠，自主体位，呼吸稍促，神志清楚，检查合作。

　　皮肤粘膜：皮肤色泽正常，无潮红或苍白，无发绀，无黄染，无瘀点、紫癜瘀斑及血肿，无皮疹，无皮下结节，无肿块，无蜘蛛痣及肝掌，无水肿，无溃疡和斑痕，毛发分布正常，皮肤温度、湿度及弹性正常。

　　淋巴结：耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未及肿大。

　　头部及其器官：

　　头颅：大小正常，形态如常。头发色黑、有光泽、分布均匀。头部无疤痕、无包块、无凹陷、无压痛。

　　眼：眉毛正常分布，无脱落或稀疏，无倒睫，眼睑无水肿、下垂，结膜未见充血、水肿、出血点、滤泡，眼球无凸出或凹陷、无运动障碍、无震颤或斜视，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等圆等大、直径约3毫米、对光反射灵敏、集合反射、调节反射存在。

　　耳：耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛，听力正常。

　　鼻：外形正常，无鼻翼扇动，双鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，无异常分泌物，鼻窦无压痛。

　　口：唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿、缺齿、义齿，牙龈淡红，无红肿、溃疡、出血、溢脓或铅线，伸舌居中无偏斜或震颤，有较薄舌苔、色白,无溃疡，口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉着，腮腺导管开口正常，咽稍发红，两侧扁桃体I度肿大，轻度充血,声音无嘶哑。

　　颈部：对称,无抵抗感，颈动脉搏动无增强或减弱现象,未见颈静脉怒张,肝颈回流征阴性,气管居中，甲状腺不大。

　　胸部：胸廓无畸形，无局部膨隆或凹陷，无胸骨压痛或叩痛，双乳房对称无硬结及包块，乳头无分泌物。胸壁无静脉曲张,无皮下气肿。

　　肺：

　　视诊：呼吸运动对称，无增强或减弱，腹式呼吸为主,肋间隙无增宽或变窄。

　　触诊：胸廓扩张度对称,无增强或减弱,语颤对称、无增强或减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。

　　叩诊：双肺叩诊清音。双侧肺下界正常对称，锁骨中线为第6肋间，腋中线为第8肋间，肩胛线为第10肋间。移动度双侧对称正常，为6厘米。

　　听诊：双肺呼吸音增粗，两肺有散在干、湿啰音，咳嗽后减少。语音传导对称，无增强或减弱。无胸膜摩擦音、捻发音。

　　心：

　　视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间左锁骨中线内0.5厘米处最明显，搏动范围直径约1.5厘米。未发现异常的心脏搏动。

　　触诊：触诊心尖搏动位置同视诊，无抬举性心尖搏动，无震颤，无心包摩擦感。

　　叩诊：心脏浊音界正常，心浊音界如下所示

　　右(cm)肋间

　　左(cm)

　　2.5Ⅱ

　　2.5Ⅲ

　　3.5Ⅳ

　　5.5Ⅴ

　　7.5左锁骨中线距前正中线8.5cm听诊：心率80次／分，律齐，心音正常，无心音分裂，A2=P2，无额外心音，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。

　　桡动脉：脉率80次/分，节律整齐，搏动有力，无脉搏短绌、奇脉，血管弹性正常。

　　周围血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及Duroziez二重杂音、水冲脉和动脉异常搏动。

　　腹部：

　　视诊：稍隆起，腹式呼吸存在，未见胃型、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张、皮疹、色素、手术疤痕、条纹，未见疝和局部隆起。

　　触诊：腹软，全腹无压痛及反跳痛，无液波震颤，腹部未扪及包块，肝、脾、胆囊肋下未触及，Murphy征(-)，双肾未触及，季肋点、上、中输尿管点无压痛，肋脊点及肋腰点无压痛。麦氏点无压痛及反跳痛。

　　叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间,无肝区和脾区叩击痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。

　　听诊：肠鸣音4次／分，未闻及振水音和血管杂音。

　　肛门及生殖器：无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛，阴毛分布正常，外阴发育正常。

　　脊柱四肢：无畸形，棘突无压痛、叩痛，脊柱四肢活动度无异常，关节无红

　　肿、无强直，无杆状指(趾)，肌肉无萎缩无压痛，下肢静脉无曲张。

　　神经系统：肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力5级。角膜反射、腹壁反射正常存在。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正常对称，无增强或减弱。双侧Babinski征、Oppenheim征、Gordon征均阴性。脑膜刺激征Kernig征、Brudzinski征均阴性。

　　实验室及器械检查结果

　　血常规：白细胞12.0×109/L，N0.82。

　　胸部X线检查：两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以下肺野明显。

　　肺功能检查：中度阻塞性通气功能障碍，第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值FEV1/FVC减少（小于70%），最大通气量减少（小于预计值的80%）。

　　心电图：正常范围。

　　痰涂片与痰培养：痰涂片示革兰氏阳性球菌，痰培养见肺炎链球菌生长。

　　痰嗜酸性粒细胞计数：正常。

　　病

　　历

　　摘

　　要

　　王××，男，59岁，工人。反复咳嗽、咳痰10年，复发、加重伴气喘1周。抽烟30余年，每日约20支。查体：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸24次/分，血压110/80mmHg，自动体位，神清合作。咽稍发红，两侧扁桃体I度肿大，轻度充血,颈静脉未见怒张，双肺呼吸音增粗，两肺有散在干、湿啰音，咳嗽后减少，心界不大，心率80次/分，律整，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无凹陷性水肿，神经系统检查未见异常。血常规：白细胞12.0×109/L，N0.82。胸部X线检查：两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以下肺野明显。肺功能检查：中度阻塞性通气功能障碍，第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值FEV1/FVC减少（小于70%），最大通气量减少（小于预计值的80%）。心电图：正常范围。痰涂片与痰培养：痰涂片示革兰氏阳性球菌，痰培养见肺炎链球菌生长。痰嗜酸性粒细胞计数：正常。

　　入院诊断：慢性阻塞性肺部疾病（急性加重期）

　　诊断依据：

　　1、中年男性，慢性病程，长期大量吸烟史。

　　2、反复咳嗽、咳痰，每年发病时间≥3个月，连续2年以上。近1周感冒后复发且症状加重伴气喘，体检两肺可闻及干、湿啰音，咳嗽后减少。

　　3、X线胸片、肺功能测定符合慢性气道炎症和通气功能障碍。

　　4、血常规、痰培养提示急性感染。

　　鉴别诊断：

　　1、支气管哮喘：可有哮喘或其他过敏性疾病家族史。常于幼年起病，表现发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理变化及化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时呼气延长、双肺可闻及弥漫性哮鸣音，上述症状可经治疗或自行缓解。症状不典型者，做支气管舒张试验或支气管激发试验及最大呼气流量峰值（PEFR）日内变异率可助诊断。与咳嗽变异型哮喘较难鉴别，它常有反复发生的顽固性咳嗽和气道反应性增高，抗生素、止咳药物疗效差，平喘药有效。

　　2、支气管扩张症、肺结核、肺癌、矽肺：支气管扩张症常有幼年发生麻疹、百日咳、肺炎病史。成年后反复咳嗽、咳痰，合并细菌感染时咳大量脓痰，痰液静置后可分层。部分病人可反复咯血。病变部位固定性湿啰音，可有杵状指（趾）。

　　肺结核有咳嗽、咯血，痰量少，多有结核中毒症状。肺癌以顽固性刺激性咳嗽、反复或持续性痰中带血为主。矽肺有粉尘吸入职业史。该病人病史、症状、体征与这些疾病不符。X线胸片、胸部CT、痰液细菌及细胞学检查、纤维支气管镜检查等可有助于明确诊断。

　　3、慢性心功能不全：有心脏病史，发病时常有夜间发作性喘憋、咳嗽，痰量不多，坐起后可减轻或缓解，双下肺湿啰音，两下肢浮肿，胸片、心电图、超声心电图检查可助诊断。

　　4、胃食道反流病：可致慢性咳嗽，但常有反酸、胸骨湖灼热感、“烧心”感、嗳气。内镜检查、24小时食管pH检测有助诊断。

　　5、系统性红斑性狼疮可累及肺脏而致咳嗽，但以皮肤粘膜、关节症状为主要表现，常有多系统损害。检测自身抗体如抗核抗体、抗dsDNA抗体、抗ENA抗体等可有助明确诊断。

　　治疗原则：

　　1、确定急性加重期的原因（如细菌或病毒感染）及病情严重程度。

　　2、支气管扩张药

　　3、控制性吸氧

　　4、抗生素

　　5、祛痰药

　　6、必要时，糖皮质激素。

　　医生签名：

　　完整住院病历(五)姓名：吴××

　　职业：公务员

　　性别：女

　　住址：

　　年龄：33岁

　　病史叙述者；病者本人

　　婚姻：已婚

　　可靠程度：可靠

　　籍贯：广州

　　入院日期：2005-4-民族：汉

　　记录日期：2005-4-8主诉：反复发作胸闷、气喘30年，复发伴呼吸困难3天。

　　现病史：患者30年前开始出现发作性胸闷，气喘，多于夏季梅雨时期发作，有时感冒后诱发，伴有频繁咳嗽，咳白色泡沫痰，量较多。先后多次到当地医院诊断为“支气管哮喘”，发作轻时服用“氨茶碱”可缓解，病重时常需住院静脉

　　输液方可缓解。缓解期无咳痰、无胸痛、无咯血。此次因新房装潢，闻及油漆味诱发，数分钟后自服“氨茶碱”无效，并很快出现呼吸困难，大汗，夜间不能入睡，在外院静脉滴注“青霉素”2天效果差，遂到我院急诊，拟“支气管哮喘（急性发作期）”收入院。此次发病以来，无发热、无心悸、无胸痛、无夜间阵发性呼吸困难，食欲一般，精神和睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

　　既往史：自幼体弱，否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术外伤史，否认食物及药物过敏史。预防接种按时完成。

　　系统回顾：

　　呼吸系统：见现病史。

　　循环系统：无心悸、胸痛史，无浮肿、晕厥史。

　　消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。

　　泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。

　　造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。

　　内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。

　　神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。

　　肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。

　　个人史：原籍出生并长大，未到过疫区，无疫水接触史，无外出旅居史，病者居住地为非传染病及地方病流行区。文化程度大学本科。无吸烟饮酒嗜好。否认有性病史及冶游史。

　　婚姻史：27岁结婚，育有一女，夫妻感情好，爱人体健。

　　月经、生育史：月经史143-5LMP2005、3、20，月经量一般，无血

　　28-30块及痛经史，经期规则，白带量不多，无异味。孕1产1，足月顺产1女，无产后大出血史，无流产史。工具避孕。

　　家族史：父母亲均健在，有两个哥哥，二哥有类似发病。家中其他成员否认有类似症状，否认有肝炎、结核等传染病病史，否认糖尿病、高血压病史及家族遗传病史。

　　体

　　格

　　检

　　查

　　体温36.5℃，脉搏130次/分，呼吸36次/分，血压90/70mmHg。

　　一般状况：发育正常，营养中等，面容憔悴，精神萎靡，呼吸急促，被迫端坐，神志清楚，检查欠合作。

　　皮肤粘膜：皮肤稍发绀，大汗淋漓，无潮红或苍白，无黄染，无瘀点、紫癜瘀斑及血肿，无皮疹，无皮下结节，无肿块，无蜘蛛痣及肝掌，无水肿，无溃疡和斑痕，毛发分布正常，皮肤温度和弹性正常。

　　淋巴结：耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未及肿大。

　　头部及其器官：

　　头颅：大小正常，形态如常。头发色黑、有光泽、分布均匀。头部无疤痕、无包块、无凹陷、无压痛。

　　眼：眉毛正常分布，无脱落或稀疏，无倒睫，眼睑无水肿、下垂，结膜未见充血、水肿、出血点、滤泡，眼球无凸出或凹陷、无运动障碍、无震颤或斜视，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等圆等大、直径约3毫米、对光反射灵敏、集合反射、调节反射存在。

　　耳：耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛，听力正常。

　　鼻：外形正常，无鼻翼扇动，双鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，无异常分泌物，鼻窦无压痛。

　　口：唇发绀，牙齿排列整齐，无龋齿、缺齿、义齿，牙龈淡红，无红肿、溃疡、出血、溢脓或铅线，伸舌居中无偏斜或震颤，有较薄舌苔、色白,无溃疡，口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉着，腮腺导管开口正常，咽无充血，两侧扁桃体不大，声音无嘶哑。

　　颈部：对称,无抵抗感，颈动脉搏动无增强或减弱现象,未见颈静脉怒张,肝颈回流征阴性,气管居中，甲状腺不大。

　　胸部：胸廓饱满，无胸骨压痛或叩痛，双乳房对称无硬结及包块，乳头无分泌物。胸壁无静脉曲张,无皮下气肿。

　　肺：

　　视诊：呼吸运动度减小，呼气费力,肋间隙无增宽或变窄。

　　触诊：病人不能配合，未做。

　　叩诊：双肺叩诊近于过清音。双侧肺下界正常对称，锁骨中线为第6肋间，腋中线为第8肋间，肩胛线为第10肋间。移动度叩诊病人不能配合。

　　听诊：双肺弥漫性哮鸣音，呼气期明显，呼气时间明显延长，两肺底无湿性啰音。语音传导病人不能配合，未做。无胸膜摩擦音、捻发音。

　　心：

　　视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间左锁骨中线内0.5厘米处最明显，搏动范围直径约2厘米。未发现异常的心脏搏动。

　　触诊：触诊心尖搏动位置同视诊，无抬举性心尖搏动，无震颤，无心包摩擦感。

　　叩诊：心脏浊音界正常，心浊音界如下所示

　　右(cm)肋间

　　左(cm)

　　2.5Ⅱ

　　2.5Ⅲ

　　3.5Ⅳ

　　5.5Ⅴ

　　7.5左锁骨中线距前正中线8.5cm听诊：心率130次／分，律齐，心音正常，无心音分裂，A2=P2，无奔马律，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。

　　桡动脉：脉率130次/分，节律整齐，有奇脉，无脉搏短绌、血管弹性正常。

　　周围血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及Duroziez二重杂音、水冲脉和动脉异常搏动。

　　腹部：

　　视诊：稍隆起，腹式呼吸存在，未见胃型、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张、皮疹、色素、手术疤痕、条纹，未见疝和局部隆起。

　　触诊：腹软，全腹无压痛及反跳痛，无液波震颤，腹部未扪及包块，肝、脾、胆囊肋下未触及，Murphy征(-)，双肾未触及，季肋点、上、中输尿管点无压痛，肋脊点及肋腰点无压痛。麦氏点无压痛及反跳痛。

　　叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间,无肝区和脾区叩击痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。

　　听诊：肠鸣音4次／分，未闻及振水音和血管杂音。

　　肛门及生殖器：未检。

　　脊柱四肢：无畸形，棘突无压痛、叩痛，脊柱四肢活动度无异常，关节无红肿、无强直，无杆状指(趾)，肌肉无萎缩无压痛，下肢静脉无曲张。

　　神经系统：肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力5级。角膜反射、腹壁反射正常存在。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正常对称，无增强或减弱。双侧Babinski征、Oppenheim征、Gordon征均阴性。脑膜刺激征Kernig征、Brudzinski征均阴性。

　　实验室及器械检查结果

　　外院：肺功能：PEF为50%预计值

　　动脉血气分析：pH7.24，PaCO246mmHg，PaO250mmHg，SO285%，HCO3-14.2mmol/L本院急诊：血常规：白细胞12.3×109/L，N0.86，L0.12尿常规：正常

　　生化：Na+、K+、Cl、Ca+均在正常范围，BUN8.65mmol/L，Cr、ALT、AST、TBIL正常。

　　床边X线胸片：两肺透亮度增高，未见实质性病变。

　　床边心电图：窦性心动过速。

　　病

　　历

　　摘

　　要

　　吴××，女，33岁，公务员。反复发作胸闷、气喘30年，复发伴呼吸困难3天。于夏季梅雨时期发作，有时感冒后诱发，伴有频繁咳嗽，咳白色泡沫痰，量较多。曾在当地医院诊断为“支气管哮喘”，发作轻时服用“氨茶碱”可缓解，病重时常需住院静脉输液方可缓解。此次因新房装潢，闻及油漆味诱发，数分钟后自服“氨茶碱”无效，并很快出现呼吸困难，大汗，夜间不能入睡，在外院静脉滴注“青霉素”2天效果差，又急诊收入院。患者二哥也有类似发病。查体：

　　体温36.5℃，脉搏130次/分，呼吸36次/分，血压90/70mmHg。面容憔悴，精神萎靡，呼吸急促，被迫端坐，神志清楚，检查欠合作。皮肤稍发绀，大汗淋漓，口唇发绀，胸廓饱满，呼吸运动度减小，呼气费力,双肺叩诊近于过清音。双肺弥漫性哮鸣音，呼气期明显，呼气时间明显延长，两肺底无湿性啰音。心界不大，心率130次／分，律齐，心音正常，无奔马律，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音，有奇脉，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无凹陷性水肿，神经系统检查未见异常。外院：肺功能：PEF为50%预计值。动脉血气分析：pH7.24，PaCO246mmHg，PaO250mmHg，SO285%，HCO3-14.2mmol/L本院急诊：血常规：白细胞12.3×109/L，N0.86，L0.12。尿常规：正常。生化：Na+、K+、Cl、Ca+均在正常范围，BUN8.65mmol/L，Cr、ALT、AST、TBIL正常。床边X线胸片：两肺透亮度增高，未见实质性病变。床边心电图：窦性心动过速。

　　初步诊断：支气管哮喘急性发作期（重度）

　　诊断依据：

　　1、反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理及化学刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

　　2、发作时在双肺可闻及散在弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

　　3、病情轻时口服氨茶碱即可缓解症状。此次出现明显呼吸困难，大汗，精神萎靡，血压偏低，呼吸频率>30次/分，心率>120次/分，奇脉，PaO250mmHg，PaCO2>45mmHg，提示属重度发作。

　　4、排除其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。

　　鉴别诊断：

　　1、心源性哮喘：见于急性左心衰竭。多表现为夜间突然出现气急、端坐呼吸、发绀、烦躁不安、大汗淋漓、刺激性咳嗽、咳粉红色泡沫痰。坐起后呼吸困难可减轻或缓解。病人常有夜间憋醒的病史。发病年龄较大，常有高血压、冠心病、风心病等基础疾病。体检时双肺可闻及弥漫性哮鸣音、两肺底广泛的湿啰音，心脏向左扩大，心尖区可有奔马律和病理性杂音，心率增快。X线胸片示心脏增大，肺瘀血，叶间裂变宽，可见KerleyB线，血和痰中嗜酸性粒细胞不高，可与哮喘鉴别。

　　2、慢性肺部阻塞性疾病：多见于中老年人，常有长期重度吸烟史，长期咳嗽、咳痰伴发喘息，或气短，活动后加重。查体可有桶状胸，叩诊呈过清音，肺下界下移，呼吸音普遍减弱。发作多与支气管感染有关，感染控制后症状缓解。秋冬加重，夏季缓解。支气管舒张试验FEV1改善率小于15%，肺功能检查示阻塞性通气功能障碍，缓解期也不能恢复正常，且常有弥散功能减低。无过敏史，血和痰中嗜酸性粒细胞计数不高。对β2受体激动剂、糖皮质激素治疗的反应不如哮喘明显。

　　3、支气管肺癌：好发于吸烟的中老年男性。常有痰中带血，憋闷或喘息持续存在且进行性加重，肺部听诊哮鸣音多局限，或吸气时明显。平喘药效差或无效。痰找癌细胞、胸片、CT、纤维支气管镜检查可确诊。

　　4、变态反应性肺浸润：见于热带性嗜酸性粒细胞增多症、肺嗜酸性粒细胞增多性浸润、外源性变态反应性肺泡炎等。病原为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等。多有接触史，症状较轻，常有发热，胸部X线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润影，可自行消失或再发。肺组织活检有助于诊断。

　　治疗原则：消除病因，解除气道阻塞，控制急性发作。

　　医生签名：

　　完整住院病历（六)

　　姓名：郭×

　　职业：工人

　　性别：男

　　住址：

　　年龄：72岁

　　病史叙述者：病者本人

　　婚姻：已婚

　　可靠程度：可靠

　　籍贯：

　　人院日期：

　　民族：汉

　　记录日期：

　　主诉：反复咳嗽、咳痰二十余年，伴活动后气喘5年，症状加重并出现下肢浮肿5天。

　　现病史：患者二十年前反复出现咳嗽，咳痰，痰量不多，为白色粘痰，每年均有发作，持续数月，多次在当地医院就诊，具体诊治过程不详。五年前无明显诱因下出现活动后气喘，休息时减轻，时伴有心悸，无夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸，无胸痛，无咯血。曾到当地医院住院，出院诊断为“慢性阻塞性肺部疾病，肺心病”，予“抗炎”、“利尿剂”、“止咳药”等，症状体征好转后出院，以后上述症状逐渐加重，并于五天前出现双下肢浮肿，可凹性，早晨较轻，晚间较重，伴有心悸。为进一步诊治经门诊拟“慢性阻塞性肺部疾病，肺心病”

　　收入院。此次发病以来，无发热，尿量减少，尿色黄，大便正常，无腹痛、腹泻，无体重下降，胃纳一般。

　　既往史：患者既往无特殊，否认高血压病、冠心病、风心病、心肌病，否认糖尿病，肝炎和肺结核病史，否认手术，外伤史，否认食物和药物过敏史。

　　系统回顾：

　　呼吸系统：见现病史。

　　循环系统：无心悸、胸痛史、晕厥史。

　　消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。

　　泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。

　　造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。

　　内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消

　　瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。

　　神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。

　　肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。

　　个人史：患者在原籍出生和长大，未到过疫区，中学文化程度，有30年吸烟史，每日1-2包，已戒烟5年，无饮酒史。无冶游史。

　　婚育史：已婚50年，育有三子一女，妻子及子女体健。夫妻关系和睦。

　　家族史：父母双亡，死因不明。有两个弟弟和三个妹妹。否认高血压，糖尿病病史，否认肝炎，肺结核史，否认家族遗传病史。

　　体

　　格

　　检

　　查

　　体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压150/80mmHg。

　　一般状况：发育正常，营养中等，体型消瘦，面容憔悴，呼吸稍促，自动体位，神志清楚，检查合作。

　　皮肤粘膜：皮肤稍发绀，无潮红或苍白，无黄染，无瘀点、紫癜瘀斑及血肿，无皮疹，无皮下结节，无肿块，无蜘蛛痣及肝掌，无溃疡和斑痕，毛发分布正常，皮肤温度、湿度和弹性正常。双下肢凹陷性水肿。

　　淋巴结：耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未及肿大。

　　头部及其器官：

　　头颅：大小正常，形态如常。发色正常、有光泽、分布均匀。头部无疤痕、无包块、无凹陷、无压痛。

　　眼：眉毛正常分布，无脱落或稀疏，无倒睫，眼睑无水肿、下垂，结膜未见充血、水肿、出血点、滤泡，眼球无凸出或凹陷、无运动障碍、无震颤或斜视，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等圆等大、直径约3毫米、对光反射灵敏、集合反射、调节反射存在。

　　耳：耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛，听力正常。

　　鼻：外形正常，无鼻翼扇动，双鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，无异常分泌物，鼻窦无压痛。

　　口：唇发绀，牙齿排列整齐，无龋齿、缺齿、义齿，牙龈淡红，无红肿、溃疡、出血、溢脓或铅线，伸舌居中无偏斜或震颤，有较薄舌苔、色白,无溃疡，口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉着，腮腺导管开口正常，咽无充血，两侧扁桃体不大，声音无嘶哑。

　　颈部：对称,无抵抗感，颈动脉搏动无增强或减弱现象,可见颈静脉怒张,肝颈回流征阳性,气管居中，甲状腺不大。

　　胸部：桶形胸，无胸骨压痛或叩痛，双乳房对称无硬结及包块，乳头无分泌物。胸壁无静脉曲张,无皮下气肿。

　　肺：

　　视诊：呼吸运动度减小，混合性呼吸困难，肋间隙增宽。

　　触诊：胸廓扩张度对称性减弱,语颤稍弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。

　　叩诊：双肺叩诊过清音。双侧肺下界正常对称，锁骨中线为第6肋间，腋中线为第8肋间，肩胛线为第10肋间。肺下界移动度为6cm。

　　听诊：双肺呼吸音低，可闻散在干、湿性啰音。语音传导稍弱。无胸膜摩擦

　　音、捻发音。

　　心：

　　视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间左锁骨中线外2厘米处最明显，不弥散。

　　触诊：触诊心尖搏动位置同视诊，剑突下可见抬举性心脏搏动，无震颤，无心包摩擦感。

　　叩诊：心脏浊音界向左扩大，心浊音界如下所示

　　右(cm)肋间

　　左(cm)

　　2.5Ⅱ

　　2.5Ⅲ

　　3.5Ⅳ

　　Ⅴ

　　10.5左锁骨中线距前正中线8.5cm听诊：心率110次／分，律不齐，可闻及早博，7-8次/分，心音正常，无心音分裂，P2亢进，无奔马律，剑突下可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，其余心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。

　　桡动脉：脉率110次/分，节律不整齐，无奇脉，无脉搏短绌、血管弹性正常。

　　周围血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及Duroziez二重杂音、水冲脉和动脉异常搏动。

　　腹部：

　　视诊：稍凹陷，腹式呼吸存在，未见胃型、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张、皮疹、色素、手术疤痕、条纹，未见疝和局部隆起。

　　触诊：腹软，全腹无压痛及反跳痛，无液波震颤，腹部未扪及包块，肝位于右肋下2cm，质地中等，边缘光滑，无压痛，脾、胆囊肋下未触及，Murphy征(-)，双肾未触及，季肋点、上、中输尿管点无压痛，肋脊点及肋腰点无压痛。麦氏点无压痛及反跳痛。

　　叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第6肋间,无肝区和脾区叩击痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。

　　听诊：肠鸣音4次／分，未闻及振水音和血管杂音。

　　肛门及生殖器：无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛，阴毛分布正常，外阴发育正常。

　　脊柱四肢：无畸形，棘突无压痛、叩痛，脊柱四肢活动度无异常，关节无红肿、无强直，肌肉无萎缩无压痛，下肢静脉无曲张。肢端轻度紫绀，无杆状指(趾)。

　　神经系统：肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力5级。角膜反射、腹壁反射正常存在。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正常对称，无增强或减弱。双侧Babinski征、Oppenheim征、Gordon征均阴性。脑膜刺激征Kernig征、Brudzinski征均阴性。

　　实验室及器械检查结果

　　血常规：白细胞12.3×109/L，N0.86，L0.12尿、大便常规：正常

　　生化：Na+138mmol/L、K+3.14mmol/L、Cl-86mmol/L、BUN7.8mmol/L，其余指

　　标均在正常范围。

　　动脉血气分析：pH7.56，PaCO265mmHg，PaO255mmHg，SO286%，HCO3-

　　46.2mmol/LX线胸片：两肺明显增多、紊乱、模糊，右下肺动脉干扩张，横径15mm，肺动脉

　　段明显突出，心影扩大，心尖上凸。

　　心电图：电轴右偏，重度顺钟向转位，RV1+SV5=1.5mV，肺型P波。房性早博。

　　超声心动图：右心室流出道内径38mm，右心室内径26mm，右心室前壁增厚，右

　　肺动脉内径、肺动脉干及右心房均增大。

　　痰涂片与痰培养：痰涂片示革兰氏阳性球菌和少量阴性杆菌，痰培养示肺炎克雷伯杆菌。

　　病

　　例

　　摘

　　要

　　郭×，男，72岁，工人。反复咳嗽、咳痰二十余年，伴活动后气喘5年，症状加重并出现下肢浮肿5天。患者有30年吸烟史，每日1-2包，已戒烟5年。体查：体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压150/80mmHg。神清合作，自动体位，肢端皮肤、口唇轻度发绀，颈静脉怒张，桶状胸，混合性呼吸困难，肺叩诊过清音，两肺呼吸音低，可闻及散在干、湿性啰音。心尖搏动位于左侧第5肋间左锁骨中线外2厘米处最明显，不弥散。剑突下可见抬举性心脏搏动，无震颤，心界向左扩大，心率110次／分，律不齐，可闻及早博，7-8次/分，P2亢进，剑突下可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，其余心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝位于右肋下2cm，质地中等，边缘光滑，无压痛，肝颈回流征阳性，双下肢凹陷性水肿。神经系统检查未见异常。血常规：白细胞12.3×109/L，N0.86，L0.12。尿、大便常规：正常。生化：Na+138mmol/L、K+3.14mmol/L、Cl-86mmol/L、BUN7.8mmol/L，其余指标均在正常范围。动脉血气分析：pH7.56，PaCO265mmHg，PaO255mmHg，SO286%，HCO3-

　　46.2mmol/LX线胸片：两肺明显增多、紊乱、模糊，右下肺动脉干扩张，横径15mm，肺动脉段明显突出，心影扩大，心尖上凸。心电图：电轴右偏，重度顺钟向转位，RV1+SV5=1.5mV，肺型P波。房性早博。超声心动图：右心室流出道内径38mm，右心室内径26mm，右心室前壁增厚，右肺动脉内径、肺动脉干及右心房均增大。痰涂片与痰培养：痰涂片示革兰氏阳性球菌和少量阴性杆菌，痰培养示肺炎克雷伯杆菌。

　　初步诊断：1.慢性肺源性心脏病

　　心肺功能失代偿期

　　呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒失代偿

　　低钾，低氯血症

　　2.慢性阻塞性肺部疾病

　　诊断依据：

　　1、有COPD病史

　　2、除咳、痰、喘外，尚有下肢浮肿、肢端紫绀、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、P2亢进、右心肥大、肝大等肺动脉高压及右心功能不全的表现。

　　3、胸片、心电图、心脏二维超声示肺动脉高压及右心扩大的征象。

　　4、血气分析示缺氧伴二氧化碳潴留，II型呼吸衰竭，呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒。

　　5、血电解质示低钾、低氯血症。

　　鉴别诊断：

　　1、冠心病：与肺心病一样均多见于老年人。有时两病共存。冠心病有典型的心绞痛、心肌梗死的病史或心电图表现，若有左新衰竭病史、高血压病、高脂血症、糖尿病更有助鉴别。体检、X线及心电图检查呈左心室肥厚的征象，可资鉴别。

　　2、风湿性心瓣膜病：风心病时三尖瓣病变应与肺心病右心扩大所致相对三尖瓣关闭不全相鉴别。前者往往有风湿性关节炎和心脏炎史，此外，还常有二尖瓣、主动脉瓣病变，X线胸片、心电图、超声心动图有特殊表现。

　　3、扩张性心肌病：为全心扩大，无慢性呼吸道疾病史，胸片上无肺动脉高压征，肺功能及血气分析检查无慢性阻塞性通气功能障碍和低氧血症、二氧化碳潴留等。超声心动图可助诊断。

　　4、缩窄性心包炎：因回心血流受阻，体循环淤血，与肺心病右心衰竭有相似表现。超声心动图可鉴别。

　　5、如肺心病患者发生肺性脑病还需要与肝性昏迷、颅内占位、脑血管意外、低钠血症等鉴别。

　　治疗原则：

　　1、急性加重期：积极控制感染，通畅呼吸道，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸和心力衰竭。

　　2、缓解期：增强病人的免疫功能，去除诱发因素，减少或避免急性加重期的发生，使肺、心功能得到部分或全部恢复。

　　医生签名：

　　完整住院病历(七)姓名：强××

　　职业：学生

　　性别：男

　　住址：

　　年龄：22岁

　　病史叙述者：病者本人

　　婚姻：已婚

　　可靠程度：可靠

　　籍贯：广州

　　入院日期：2005-4-民族：汉

　　记录日期：2005-4-8主诉：咯血2天。

　　现病史：2天前因考试复习疲劳而出现咯血，呈鲜红色，每日约100~200ml伴午后低热、乏力、轻度咳嗽、左上胸隐痛。无寒战、高热、盗汗、呼吸困难等。曾自服“头孢拉定胶囊2#

　　3次/日”治疗，效果差遂来我院，“X线胸片示：左上肺斑片状浸润阴影”；门诊以“咯血查因，左上肺浸润型结核？”收入我科。发病以来，精神和食欲尚好，睡眠正常，大小便正常，体重无明显改变。

　　既往史：平素体健，否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术外伤史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。

　　系统回顾：

　　呼吸系统：见现病史。

　　循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。

　　消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。

　　泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。

　　造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。

　　内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。

　　神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。

　　肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。

　　个人史：原籍出生并长大，未到过疫区，无疫水接触史，无外出旅居史，病者居住地为非传染病及地方病流行区。现就读于暨大。无烟、酒等不良嗜好。否认有性病史及冶游史。

　　家族史：父母亲均健在，患者系独子。家中成员否认有类似症状，否认有肝炎、结核等传染病病史，否认糖尿病、高血压病史及家族遗传病史。

　　体

　　格

　　检

　　查

　　体温37.8℃，脉搏80次/分，呼吸16次/分，血压100/70mmHg。

　　一般状况：发育正常，营养中等，呈慢性病容，表情倦怠，自主体位，呼吸平稳，神志清楚，检查合作。

　　皮肤粘膜：皮肤色泽正常，无潮红或苍白，无发绀，无黄染，无瘀点、紫癜瘀斑及血肿，无皮疹，无皮下结节，无肿块，无蜘蛛痣及肝掌，无水肿，无溃疡和斑痕，毛发分布正常，皮肤温度、湿度及弹性正常。

　　淋巴结：耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未及肿大。

　　头部及其器官：

　　头颅：大小正常，形态如常。头发色黑、有光泽、分布均匀。头部无疤痕、无包块、无凹陷、无压痛。

　　眼：眉毛正常分布，无脱落或稀疏，无倒睫，眼睑无水肿、下垂，结膜未见充血、水肿、出血点、滤泡，眼球无凸出或凹陷、无运动障碍、无震颤或斜视，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等圆等大、直径约3毫米、对光反射灵敏、集合反射、调节反射存在。

　　耳：耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛，听力正常。

　　鼻：外形正常，无鼻翼扇动，双鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，无异常分泌物，鼻窦无压痛。

　　口：唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿、缺齿、义齿，牙龈淡红，无红肿、溃疡、出血、溢脓或铅线，伸舌居中无偏斜或震颤，有较薄舌苔、色白,无溃疡，口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉着，腮腺导管开口正常，咽无充血，两侧扁桃体无肿大，无异常分泌物。

　　颈部：对称,无抵抗感，颈动脉搏动无增强或减弱现象,未见颈静脉怒张,肝颈回流征阴性,气管居中，甲状腺不大。

　　胸部：胸廓无畸形，无局部膨隆或凹陷，无胸骨压痛或叩痛，双乳房对称无硬结及包块，乳头无分泌物。胸壁无静脉曲张,无皮下气肿。

　　肺：

　　视诊：呼吸运动对称，无增强或减弱，腹式呼吸为主,肋间隙无增宽或变窄。

　　触诊：胸廓扩张度对称,无增强或减弱,语颤对称、无增强或减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。

　　叩诊：双肺叩诊清音。双侧肺下界正常对称，锁骨中线为第6肋间，腋中线为第8肋间，肩胛线为第10肋间。移动度双侧对称正常，为6厘米。

　　听诊：双肺呼吸音清，左上肺可及少量湿啰音，咳嗽后无变化。语音传导对称，无增强或减弱。无胸膜摩擦音、捻发音。

　　心：

　　视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间左锁骨中线内0.5厘米处最明显，搏动范围直径约1.5厘米。未发现异常的心脏搏动。

　　触诊：触诊心尖搏动位置同视诊，无抬举性心尖搏动，无震颤，无心包摩擦感。

　　叩诊：心脏浊音界正常，心浊音界如下所示

　　右(cm)肋间

　　左(cm)

　　2.5Ⅱ

　　2.5Ⅲ

　　3.5Ⅳ

　　5.5Ⅴ

　　7.5左锁骨中线距前正中线8.5cm听诊：心率80次／分，律齐，心音正常，无心音分裂，A2=P2，无额外心音，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。

　　桡动脉：脉率80次/分，节律整齐，搏动有力，无脉搏短绌、奇脉，血管弹性正常。

　　周围血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及Duroziez二重杂音、水冲脉和动脉异常搏动。

　　腹部：

　　视诊：稍隆起，腹式呼吸存在，未见胃型、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张、皮疹、色素、手术疤痕、条纹，未见疝和局部隆起。

　　触诊：腹软，全腹无压痛及反跳痛，无液波震颤，腹部未扪及包块，肝、脾、胆囊肋下未触及，Murphy征(-)，双肾未触及，季肋点、上、中输尿管点无压痛，肋脊点及肋腰点无压痛。麦氏点无压痛及反跳痛。

　　叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间,无肝区和脾区叩击痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。

　　听诊：肠鸣音4次／分，未闻及振水音和血管杂音。

　　肛门及生殖器：无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛，阴毛分布正常，外阴发育正常。

　　脊柱四肢：无畸形，棘突无压痛、叩痛，脊柱四肢活动度无异常，关节无红

　　肿、无强直，无杆状指(趾)，肌肉无萎缩无压痛，下肢静脉无曲张。

　　神经系统：肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力5级。角膜反射、腹壁反射正常存在。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正常对称，无增强或减弱。双侧Babinski征、Oppenheim征、Gordon征均阴性。脑膜刺激征Kernig征、Brudzinski征均阴性。

　　实验室及器械检查结果

　　血常规：白细胞7.8×109/L，N0.70。

　　血沉：35mm/1h粪常规+隐血试验：粪常规正常，隐血试验阴性。

　　出凝血时间：正常。

　　胸部X线检查：左上肺斑片状浸润阴影，侧位片示病灶位于左上叶后段。

　　心电图：正常范围。

　　病

　　历

　　摘

　　要

　　强××，男，22岁，学生。以“咯血2天”入院。2天前因考试复习疲劳而出现咯血，呈鲜红色，每日约100~200ml伴午后低热、乏力、轻度咳嗽、左上胸隐痛。查体：体温37.8℃，脉搏80次/分，呼吸16次/分，血压100/70mmHg，自动体位，神清合作。双肺呼吸音清，左上肺可及少量湿啰音，咳嗽后无变化。心界不大，心率80次/分，律整，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无凹陷性水肿，神经系统检查未见异常。血常规：白细胞7.8×109/L，N0.70。血沉：35mm/1h粪常规+隐血试验：粪常规正常，隐血试验阴性。出凝血时间：正常。胸部X线检查：左上肺斑片状浸润阴影，侧位片示病灶位于左上叶后段。心电图：正常范围。

　　入院诊断：左上肺浸润型结核

　　诊断依据：

　　1、青年男性，急性起病。

　　2、2天前因考试复习疲劳而出现咯血，呈鲜红色，每日约100~200ml伴午后低热、乏力、轻度咳嗽、左上胸隐痛。体检左上肺可及少量湿啰音，咳嗽后无变化。

　　3、X线胸片：左上肺斑片状浸润阴影，侧位片示病灶位于左上叶后段。

　　4、血沉：35mm/1h。

　　鉴别诊断：

　　1、支气管扩张症、肺结核、肺癌、矽肺：支气管扩张症常有幼年发生麻疹、百日咳、肺炎病史。成年后反复咳嗽、咳痰，合并细菌感染时咳大量脓痰，痰液静置后可分层。部分病人可反复咯血。病变部位固定性湿啰音，可有杵状指（趾）。肺结核有咳嗽、咯血，痰量少，多有结核中毒症状。肺癌以顽固性刺激性咳嗽、反复或持续性痰中带血为主。矽肺有粉尘吸入职业史。该病人病史、症状、体征与这些疾病不符。X线胸片、胸部CT、痰液细菌及细胞学检查、纤维支气管镜检查等可有助于明确诊断。

　　2、支气管肺癌：中心型肺癌可有咯血，但多为反复小量咯血，多发生于中年以上男性，有长期重度吸烟史，多无发热等毒血症症状，有刺激性咳嗽、明显胸痛、进行性消瘦等。X线胸片及CT显示团块影，有毛刺、切迹，痰脱落细胞检查、纤维支气管镜及活检可确诊。本病系年轻病人，无吸烟史，胸片无团块影，暂不考虑肺癌。

　　3、心血管疾病：以二尖瓣狭窄最为常见。急性左心衰时，咳浆液性粉红色

　　泡沫样血痰。体检心脏杂音，超声心动图可确诊。此病人无心脏病史。

　　4、肺炎；肺炎球菌肺炎、葡萄球菌肺炎、肺炎杆菌肺炎、军团菌肺炎可发生咯血。但多起病急，有高热、寒战、咳嗽。肺炎球菌肺炎可有铁锈色痰，葡萄球菌肺炎有脓血痰，肺炎杆菌肺炎有砖红色胶冻样痰；体检病变部位常有湿罗音；外周白细胞明显增高；胸片、痰细菌培养可协助诊断。本病人胸片为左上肺炎症性病变，但以咯血为首发症状，无高热、寒战、咯脓痰，血白细胞不高，不支持肺炎。

　　5、肺栓塞：有胸痛、咯血呼吸困难胸膜腔积液、肺动脉高压、右心衰、休克等表现。血D-二聚体阳性，ECG、超声心动图、CT血管造影、核磁共振等有助诊断。此病人无胸痛、呼吸困难，ECG正常，暂不考虑此病。

　　治疗原则：

　　1、安静休息，消除紧张情绪，保持呼吸道通畅。

　　2、尽快止血，预防感染。

　　3、加强支持、对症治疗。

　　4、止血后行正规抗结核治疗。

　　医生签名：

　　完整住院病历(八)姓名：蒋××

　　职业：干部

　　性别：男

　　住址：

　　年龄：66岁

　　病史叙述者；病者本人

　　婚姻：已婚

　　可靠程度：可靠

　　籍贯：广州

　　入院日期：2005-4-民族：汉

　　记录日期：2005-4-8主诉：发热、咳嗽、胸痛1周。

　　现病史：1周前无明显诱因出现发热、咳嗽、胸痛。发热以午后为主，多在

　　37.5℃~38.5℃；咳嗽以刺激性干咳为主，无咯痰；并伴胸痛，为右胸持续性隐痛。无咯血、心悸、气促、下肢浮肿等。曾于华南师范大学校医院就诊，胸片示：“右侧胸膜腔积液”，为进一步诊治来我院，门诊以“右胸膜腔积液原因待查”收入院。本次发病以来，精神稍差，食欲尚可，睡眠正常，大小便正常，近半年来体重下降约7.5kg。

　　既往史：平素体健，否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术外伤史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。

　　系统回顾：

　　呼吸系统：见现病史。

　　循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。

　　消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。

　　泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。

　　造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。

　　内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。

　　神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。

　　肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。

　　个人史：原籍出生并长大，未到过疫区，无疫水接触史，无外出旅居史，病者居住地为非传染病及地方病流行区。抽烟30余年，每日约20支，无饮酒嗜好。否认有性病史及冶游史。

　　婚育史：患者30岁结婚，育有一子一女，夫妻感情好，爱人体健。

　　家族史：父母亲均故，死因不详。有一弟一妹，以及一子一女，均健康。家中成员否认有类似症状，否认有肝炎、结核等传染病病史，否认糖尿病、高血压病史及家族遗传病史。

　　体

　　格

　　检

　　查

　　体温37.8℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压140/90mmHg。

　　一般状况：发育正常，营养中等，呈慢性病容，表情倦怠，自主体位，呼吸稍促，神志清楚，检查合作。

　　皮肤粘膜：皮肤色泽正常，无潮红或苍白，无发绀，无黄染，无瘀点、紫癜瘀斑及血肿，无皮疹，无皮下结节，无肿块，无蜘蛛痣及肝掌，无水肿，无溃疡和斑痕，毛发分布正常，皮肤温度、湿度及弹性正常。

　　淋巴结：耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未及肿大。

　　头部及其器官：

　　头颅：大小正常，形态如常。头发色黑、有光泽、分布均匀。头部无疤痕、无包块、无凹陷、无压痛。

　　眼：眉毛正常分布，无脱落或稀疏，无倒睫，眼睑无水肿、下垂，结膜未见充血、水肿、出血点、滤泡，眼球无凸出或凹陷、无运动障碍、无震颤或斜视，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等圆等大、直径约3毫米、对光反射灵敏、集合反射、调节反射存在。

　　耳：耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛，听力正常。

　　鼻：外形正常，无鼻翼扇动，双鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，无异常分泌物，鼻窦无压痛。

　　口：唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿、缺齿、义齿，牙龈淡红，无红肿、溃疡、出血、溢脓或铅线，伸舌居中无偏斜或震颤，有较薄舌苔、色白,无溃疡，口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉着，腮腺导管开口正常，咽无充血，两侧扁桃体无肿大，无异常分泌物。

　　颈部：对称,无抵抗感，颈动脉搏动无增强或减弱现象,未见颈静脉怒张,肝颈回流征阴性,气管居中，甲状腺不大。

　　胸部：胸廓无畸形，右侧胸廓饱满，胸骨无压痛，双乳房对称无硬结及包块，乳头无分泌物。胸壁无静脉曲张,无皮下气肿。

　　肺：

　　视诊：右侧呼吸运动减弱，腹式呼吸为主,肋间隙无增宽或变窄。

　　触诊：右侧胸廓扩张度减弱,右侧胸廓语颤消失，左侧胸廓扩张度、语颤正常。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。

　　叩诊：左肺叩诊清音。左肺下界正常，锁骨中线为第6肋间，腋中线为第8肋间，肩胛线为第10肋间。移动度为6厘米。右肺叩诊呈实音

　　听诊：左肺呼吸音增粗，未及干、湿啰音。右肺呼吸音消失。无胸膜摩擦音、捻发音。

　　心：

　　视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间左锁骨中线内0.5厘米处最明显，搏动范围直径约1.5厘米。未发现异常的心脏搏动。

　　触诊：触诊心尖搏动位置同视诊，无抬举性心尖搏动，无震颤，无心包摩擦感。

　　叩诊：心脏浊音界正常，心浊音界如下所示

　　右(cm)肋间

　　左(cm)

　　2.5Ⅱ

　　2.5Ⅲ

　　3.5Ⅳ

　　5.5Ⅴ

　　7.5左锁骨中线距前正中线8.5cm

　　听诊：心率80次／分，律齐，心音正常，无心音分裂，A2=P2，无额外心音，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。

　　桡动脉：脉率80次/分，节律整齐，搏动有力，无脉搏短绌、奇脉，血管弹性正常。

　　周围血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及Duroziez二重杂音、水冲脉和动脉异常搏动。

　　腹部：

　　视诊：稍隆起，腹式呼吸存在，未见胃型、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张、皮疹、色素、手术疤痕、条纹，未见疝和局部隆起。

　　触诊：腹软，全腹无压痛及反跳痛，无液波震颤，腹部未扪及包块，肝、脾、胆囊肋下未触及，Murphy征(-)，双肾未触及，季肋点、上、中输尿管点无压痛，肋脊点及肋腰点无压痛。麦氏点无压痛及反跳痛。

　　叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间,无肝区和脾区叩击痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。

　　听诊：肠鸣音4次／分，未闻及振水音和血管杂音。

　　肛门及生殖器：无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛，阴毛分布正常，外阴发育正常。

　　脊柱四肢：无畸形，棘突无压痛、叩痛，脊柱四肢活动度无异常，关节无红肿、无强直，无杆状指(趾)，肌肉无萎缩无压痛，下肢静脉无曲张。

　　神经系统：肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力5级。角膜反射、腹壁反射正常存在。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正常对称，无增强或减弱。双侧Babinski征、Oppenheim征、Gordon征均阴性。脑膜刺激征Kernig征、Brudzinski征均阴性。

　　实验室及器械检查结果

　　血常规：正常。尿常规：正常。

　　粪常规：正常。

　　生化：LDH296IU/L,TP68g/L余正常。

　　血沉：28mm/60min。

　　CEA:65ng/mlPPD试验：阴性。

　　胸水常规：外观：洗肉水样血性液体，浑浊，放置后无凝块；Rivalta反应阳性，比重1.20，细胞数630×106/L,多核0.40，单核0.60.胸水生化：胸水蛋白39g/L；胸水蛋白/血清蛋白39/68；LDH556IU/L;ADA25U/L;CEA125ug/L;GLU120g/L;铁蛋白

　　647ug/L.胸水找抗酸杆菌：阴性。

　　胸水找肿瘤细胞：腺癌细胞。

　　胸部X线片右侧胸腔大片致密阴影，上缘呈外高内低的弧线，边界模糊，右侧膈面及右心缘显示不清。气管与纵隔无明显移位。

　　胸部CT：右肺门处一2cm×3cm肿块，伴右肺下叶膨胀不全，纵隔与隆突下淋巴结肿大；右胸膜腔中等量积液。

　　骨核素扫描；右侧第6、7肋骨有核素浓集区，结合临床考虑骨转移。

　　病

　　历

　　摘

　　要

　　蒋××，男，66岁，干部。以“低热、咳嗽、胸闷1周”入院。1周前无明显诱因出现低热、咳嗽、胸闷。发热以午后为主，多在37.5℃~38.5℃；咳嗽以刺激性干咳为主，无咯痰；并伴胸痛，为右胸持续性隐痛。无咯血、心悸、气促、下肢浮肿等抽烟30余年，每日约20支。查体：体温37.8℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压140/90mmHg。发育正常，营养中等，呈慢性病容，表情

　　倦怠，自主体位，呼吸稍促，神志清楚，检查合作。

　　浅表淋巴结未触及。颈软，胸廓无畸形，右侧胸廓饱满，右侧呼吸运动减弱，右侧胸廓扩张度减弱,右侧胸廓语颤消失，右肺叩诊呈实音，右肺呼吸音消失。心率80次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛，反跳痛，肝脾肋下未触及。余无异常体征。辅助检查：血常规：正常。尿常规：正常。

　　粪常规：正常。生化：LDH296IU/L,TP68g/L余正常。血沉：28mm/60min。CEA:65ng/mlPPD试验：阴性。胸水常规：外观：洗肉水样血性液体，浑浊，放置后无凝块；Rivalta反应阳性，比重1.20，细胞数630×106/L,多核0.40，单核0.60.胸水生化：胸水蛋白39g/L；胸水蛋白/血清蛋白39/68；LDH556IU/L;ADA25U/L;CEA125ug/L;GLU120g/L;铁蛋白

　　647ug/L.胸水找抗酸杆菌：阴性。

　　胸水找肿瘤细胞：腺癌细胞。胸部X线片右侧胸腔大片致密阴影，上缘呈外高内低的弧线，边界模糊，右侧膈面及右心缘显示不清。气管与纵隔无明显移位。胸部CT：右肺门处一2cm×3cm肿块，伴右肺下叶膨胀不全，纵隔与隆突下淋巴结肿大；右胸膜腔中等量积液。骨核素扫描；右侧第6、7肋骨有核素浓集区，结合临床考虑骨转移。

　　入院诊断：右侧原发性支气管肺腺癌并右侧胸腔积液并骨转移

　　诊断依据：

　　1、老年男性，慢性病程，长期大量吸烟史。

　　2、低热、咳嗽、胸闷1周。查体右胸饱满，叩诊实音，听诊呼吸音消失。

　　3、胸部X线片右侧胸腔大片致密阴影，上缘呈外高内低的弧线，边界模糊，右侧膈面及右心缘显示不清。气管与纵隔无明显移位。胸部CT：右肺门处一2cm×3cm肿块，伴右肺下叶膨胀不全，纵隔与隆突下淋巴结肿大；右胸膜腔中等量积液。骨核素扫描；右侧第6、7肋骨有核素浓集区，结合临床考虑骨转移。

　　4、胸水常规示：血性渗出液。胸水找抗酸杆菌：阴性。胸水找肿瘤细胞：腺癌细胞。

　　鉴别诊断：

　　1、与漏出液鉴别：其病因多是充血性心衰、肝硬化、肾病综合症和低蛋白血症等，充血性心衰多为双侧胸腔积液，右侧多于左侧；肝硬化所致胸腔积液多伴腹水。肾病综合症的胸腔积液多为双侧；低蛋白血症的胸腔积液多伴有全身水肿。

　　2、与结核性胸膜炎所致胸腔积液鉴别：结核性胸膜炎多见于青壮年，临床表现为胸痛，并常伴干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，胸水检查以里靶细胞为主，间皮细胞<5%，蛋白多>40g/L，ADA增高，胸水找抗酸杆菌阳性，PPD试验强阳性。

　　治疗原则：

　　1、胸膜腔闭式引流，减轻压迫症状。

　　2、全身支持治疗和生物免疫调节剂治疗。

　　3、对症治疗。

　　医生签名：

　　完整住院病历(九)姓名：范××

　　职业：学生

　　性别：男

　　住址：暨大

　　年龄：19岁

　　病史叙述者；病者本人

　　婚姻：未婚

　　可靠程度：可靠

　　籍贯：广州

　　入院日期：2005-4-民族：汉

　　记录日期：2005-4-8主诉：突发左侧胸痛胸闷1天。

　　现病史：患者1天前打篮球时突然出现左胸撕裂样疼痛，无放射，与呼吸有关，吸气时加剧，与进食无关。疼痛呈一过性，此后呈隐痛，程度明显减轻。同时伴胸闷，无发热、咳嗽等。急来我院就诊，“X线胸片示：左肺被压缩，其外侧肺纹理消失，透光度增强”，门诊以“左侧气胸”收入我科。发病以来，神志清，精神紧张，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显改变。

　　既往史：平素体健，否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术外伤史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。

　　系统回顾：

　　呼吸系统：见现病史。

　　循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。

　　消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。

　　泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。

　　造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。

　　内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。

　　神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。

　　肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。

　　个人史：原籍出生并长大，未到过疫区，无疫水接触史，无外出旅居史，病者居住地为非传染病及地方病流行区。无烟、酒等不良嗜好。否认有性病史及冶

　　游史。

　　家族史：父母亲均健在，一妹，身体健康。家中成员否认有类似症状，否认有肝炎、结核等传染病病史，否认糖尿病、高血压病史及家族遗传病史。

　　体

　　格

　　检

　　查

　　体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。

　　一般状况：发育正常，营养中等，呈急性病容，表情倦怠，自主体位，呼吸稍促，神志清楚，检查合作。

　　皮肤粘膜：皮肤色泽正常，无潮红或苍白，无发绀，无黄染，无瘀点、紫癜瘀斑及血肿，无皮疹，无皮下结节，无肿块，无蜘蛛痣及肝掌，无水肿，无溃疡和斑痕，毛发分布正常，皮肤温度、湿度及弹性正常。

　　淋巴结：耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未及肿大。

　　头部及其器官：

　　头颅：大小正常，形态如常。头发色黑、有光泽、分布均匀。头部无疤痕、无包块、无凹陷、无压痛。

　　眼：眉毛正常分布，无脱落或稀疏，无倒睫，眼睑无水肿、下垂，结膜未见充血、水肿、出血点、滤泡，眼球无凸出或凹陷、无运动障碍、无震颤或斜视，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等圆等大、直径约3毫米、对光反射灵敏、集合反射、调节反射存在。

　　耳：耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛，听力正常。

　　鼻：外形正常，无鼻翼扇动，双鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，无异常分泌物，鼻窦无压痛。

　　口：唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿、缺齿、义齿，牙龈淡红，无红肿、溃疡、出血、溢脓或铅线，伸舌居中无偏斜或震颤，有较薄舌苔、色白,无溃疡，口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉着，腮腺导管开口正常，咽无充血，两侧扁桃体无肿大，无异常分泌物。

　　颈部：对称,无抵抗感，颈动脉搏动无增强或减弱现象,未见颈静脉怒张,肝颈回流征阴性,气管右移，甲状腺不大。

　　胸部：胸廓无畸形，左胸饱满，无胸骨压痛或叩痛，双乳房对称无硬结及包块，乳头无分泌物。胸壁无静脉曲张,无皮下气肿。

　　肺：

　　视诊：左肺呼吸运动减弱，腹式呼吸为主,左肋间隙增宽。

　　触诊：左侧胸廓扩张度减弱,语颤消失，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。

　　叩诊：左肺叩诊呈鼓音调。右侧肺下界在锁骨中线为第6肋间，腋中线为第8肋间，肩胛线为第10肋间。左侧肺下界未叩出。右肺下界移动度正常，为6厘米。左侧肺下界未叩出。

　　听诊：左肺呼吸音消失，右肺呼吸音清，未及干、湿啰音。左侧语音传导消失，右侧正常。无胸膜摩擦音、捻发音。

　　心：

　　视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间左锁骨中线内0.5厘米处最明显，搏动范围直径约1.5厘米。未发现异常的心脏搏动。

　　触诊：触诊心尖搏动位置同视诊，无抬举性心尖搏动，无震颤，无心包摩擦感。

　　叩诊：心脏浊音界正常，心浊音界如下所示

　　右(cm)肋间

　　左(cm)

　　2.5Ⅱ

　　2.5Ⅲ

　　3.5Ⅳ

　　5.5Ⅴ

　　7.5左锁骨中线距前正中线8.5cm听诊：心率80次／分，律齐，心音正常，无心音分裂，A2=P2，无额外心音，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。

　　桡动脉：脉率80次/分，节律整齐，搏动有力，无脉搏短绌、奇脉，血管弹性正常。

　　周围血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及Duroziez二重杂音、水冲脉和动脉异常搏动。

　　腹部：

　　视诊：稍隆起，腹式呼吸存在，未见胃型、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张、皮疹、色素、手术疤痕、条纹，未见疝和局部隆起。

　　触诊：腹软，全腹无压痛及反跳痛，无液波震颤，腹部未扪及包块，肝、脾、胆囊肋下未触及，Murphy征(-)，双肾未触及，季肋点、上、中输尿管点无压痛，肋脊点及肋腰点无压痛。麦氏点无压痛及反跳痛。

　　叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间,无肝区和脾区叩击痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。

　　听诊：肠鸣音4次／分，未闻及振水音和血管杂音。

　　肛门及生殖器：无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛，阴毛分布正常，外阴发育正常。

　　脊柱四肢：无畸形，棘突无压痛、叩痛，脊柱四肢活动度无异常，关节无红肿、无强直，无杆状指(趾)，肌肉无萎缩无压痛，下肢静脉无曲张。

　　神经系统：肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力5级。角膜反射、腹壁反射正常存在。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正常对称，无增强或减弱。双侧Babinski征、Oppenheim征、Gordon征均阴性。脑膜刺激征Kernig征、Brudzinski征均阴性。

　　实验室及器械检查结果

　　血常规：白细胞7.0×109/L，N0.78%。

　　动脉血气分析：PaO276mmHg胸部X线检查：可见左肺被压缩的边缘，其外侧肺纹理消失，透光度增强肺功能。

　　病

　　历

　　摘

　　要

　　范××，男，19岁，工人。以“突发性左胸痛并胸闷1天”入院.1天前打篮球时突然出现左胸撕裂样疼痛，无放射，与呼吸有关，吸气时加剧，同时伴胸闷.查体：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，自动体位，神清合作。气管右移左肺呼吸运动减弱，腹式呼吸为主,左肋间隙增宽。左侧胸廓扩张度减弱,语颤消失，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。左肺叩诊呈鼓音调。右侧肺下界在锁骨中线为第6肋间，腋中线为第8肋间，肩胛线为第10肋间。左侧肺下界未叩出。右肺下界移动度正常，为6厘米。左侧肺下界未

　　叩出。左肺呼吸音消失，右肺呼吸音清，未及干、湿啰音。左侧语音传导消失，右侧正常。无胸膜摩擦音、捻发音。心界不大，心率80次/分，律整，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无凹陷性水肿，神经系统检查未见异常。血常规白细胞7.0×109/L，N0.78%。动脉血气分析：PaO276mmHg胸部X线检查：可见左肺被压缩的边缘，其外侧肺纹理消失，透光度增强肺功能。

　　入院诊断：左侧自发性气胸

　　诊断依据：

　　1、青年男性，病前有过度用力史。

　　2、突发性左胸痛并胸闷1天。体检气管右移左肺呼吸运动减弱，左肋间隙增宽。左侧胸廓扩张度减弱,语颤消失，左肺叩诊呈鼓音调。左肺呼吸音消失。

　　3、X线胸片：可见左肺被压缩的边缘，其外侧肺纹理消失，透光度增强肺功能。

　　鉴别诊断：

　　1、以气喘、呼吸困难为主要表现者需与支气管哮喘、阻塞型肺气肿鉴别。支气管哮喘有反复发作史，发作时两肺弥漫性哮鸣音，β2受体激动剂、氨茶碱有明显效果。值得注意的是哮喘急性发作或加剧时可并发气胸，致使症状加重或不缓解，此时尽早拍片以协助诊断。肺气肿病人的呼吸困难呈慢性、进行性加重，活动后明显。从体征和胸片不难与气胸鉴别。但并发气胸时因两肺呼吸音均减低，较难从体征上鉴别，应及早摄片确诊。

　　2、以胸痛为主要表现的需与肺癌、肺栓塞、干性胸膜炎、急性心肌梗塞等疾病鉴别。仔细体格检查和胸部X线检查往往可鉴别。

　　3、与肺大疱、支气管囊肿鉴别。病人气急不明显，体征较为局限，胸片多能鉴别。

　　治疗原则：

　　1、尽快排气，促进肺复张。

　　2、预防感染。

　　3、消除病因，减少复发。

　　医生签名：

　　完整住院病历(十)姓名：李××

　　职业：退休

　　性别：男

　　住址：

　　年龄：68岁

　　病史叙述者；病者本人

　　婚姻：已婚

　　可靠程度：可靠

　　籍贯：广东

　　入院日期：2007-8-2民族：汉族

　　记录日期：2007-8-28主诉：突发胸骨后疼痛12小时。

　　现病史：患者12小时前因劳累后入睡前突发胸骨后段绞榨样疼痛，程度剧烈，呈持续性，向后背放射。伴心悸，气促，恶心，无呕吐。伴大汗淋漓，坐立难安。无头晕头痛，无畏寒发热，无肢体麻木或疼痛，无咳嗽咳痰，无返酸嗳气，无腹痛腹泻。未含服硝酸甘油。今晨６时许于华工医院就诊，拟“胸痛查因”转送我院急诊。门诊测血压达200/87mmHg，心电图示“窦性心动过缓，完全右束支传导阻滞，ＳＴ－Ｔ段改变”，予“奥帝亚”静滴后送入我科，胸痛逐渐减轻。起病以来，患者精神疲倦，睡眠不佳，胃纳减，小便如常，有便意未解大便。

　　既往史：患者30年前发现血压升高，最高达200/100mmHg,平时服用“降压灵，尼群地平，丹参片”治疗，血压控制在140/80mmHg，近二月血压降至

　　100/60mmHg。8年前因“缺血性脑中风”住院，治疗后未留明显后遗症。2年前右膝关节疼痛，诊断为“风湿性关节炎”去年体检发现血糖升高，具体数值不详，未服药治疗。否认传染病及其接触史。数十年前曾行“皮肤囊肿切除术”。预防接种史不详。对“磺胺”药物过敏，用药后皮疹史。

　　系统回顾：

　　呼吸系统：无慢性咳嗽，咳痰，咯血史，无呼吸困难，发绀史，无肺结核接触史。

　　循环系统：详见现病史。

　　消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。

　　泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。

　　造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。

　　内分泌系统及代谢：体检曾发现血糖升高，无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。

　　神经精神系统：“缺血性脑中风”病史。无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。

　　肌肉骨骼系统：右膝关节肿痛史，“风湿性关节炎”，无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。

　　个人史：生于河源，原籍出生并长大，未到过疫区，无疫水接触史，无外出旅居史，病者居住地为非传染病及地方病流行区。文化程度高中毕业。喝洒30年，2-3杯/次，较频繁，已戒酒。无吸烟及其他不良嗜好。退休助理研究员，否认工业毒物，粉尘，放射性物质接触史。否认有性病史及冶游史。

　　婚育史：患者结婚39年，育有三女，夫妻感情好，爱人体健。

　　家族史：父母已故，兄弟均有高血压病史。三女体健。否认家人有肝炎、结核等传染病病史，否认家族遗传病史。

　　体

　　格

　　检

　　查

　　体温37.2℃，脉搏56次/分，呼吸18次/分，血压180/98mmHg。

　　一般状况：发育正常，营养良好，急性病容，神志清楚，查体合作，推车送入病房。

　　皮肤粘膜：皮肤色泽正常，无潮红或苍白，无发绀，无黄染，无瘀点、紫癜瘀斑及血肿，无皮疹，无皮下结节，无肿块，无蜘蛛痣及肝掌，无水肿，无溃疡和斑痕，毛发分布正常，皮肤温度、湿度及弹性正常。

　　淋巴结：耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未及肿大。

　　头部及其器官：

　　头颅：大小正常，形态如常。头发色黑、有光泽、分布均匀。头部无畸形，无疤痕、无包块、无凹陷、无压痛。

　　眼：眉毛正常分布，无脱落或稀疏，无倒睫，眼睑无水肿、下垂，结膜未见充血、水肿、出血点、滤泡，眼球无凸出或凹陷、无运动障碍、无震颤或斜视，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等圆等大、直径约3毫米、对光反射灵敏、集合反射、调节反射存在。

　　耳：耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛，听力正常。

　　鼻：外形正常，无鼻翼扇动，双鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，无异常分泌物，鼻窦无压痛。

　　口：唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿、缺齿、义齿，牙龈淡红，无红肿、溃疡、出血、溢脓或铅线，伸舌居中无偏斜或震颤，有较薄舌苔、色白,无溃疡，口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉着，腮腺导管开口正常，咽稍发红，两侧扁桃体I度肿大，轻度充血,声音无嘶哑。

　　颈部：对称,无抵抗感，颈动脉搏动无增强或减弱现象,未见颈静脉怒张,肝颈回流征阴性,气管居中，甲状腺不大。

　　胸部：胸廓无畸形，无局部膨隆或凹陷，无胸骨压痛或叩痛，双乳房对称无硬结及包块，乳头无分泌物。胸壁无静脉曲张,无皮下气肿。

　　肺：

　　视诊：呼吸运动对称，无增强或减弱，腹式呼吸为主,肋间隙无增宽或变窄。

　　触诊：胸廓扩张度对称,无增强或减弱,语颤对称、无增强或减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。

　　叩诊：双肺叩诊清音。双侧肺下界正常对称，锁骨中线为第6肋间，腋中线为第8肋间，肩胛线为第10肋间。移动度双侧对称正常，为6厘米。

　　听诊：双肺呼吸音增粗，两肺有散在干、湿啰音，咳嗽后减少。语音传导对称，无增强或减弱。无胸膜摩擦音、捻发音。

　　心：

　　视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间左锁骨中线内0.5厘米处最明显，搏动范围直径约1.5厘米。未发现异常的心脏搏动。

　　触诊：触诊心尖搏动位置同视诊，无抬举性心尖搏动，无震颤，无心包摩擦感。

　　叩诊：心脏浊音界正常，心浊音界如下所示

　　右(cm)肋间

　　左(cm)

　　3Ⅱ

　　3.53Ⅲ

　　3.5Ⅳ

　　Ⅴ

　　左锁骨中线距前正中线9cm听诊：心率56次／分，律齐，心音正常，无心音分裂，A2=P2，无额外心音，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。

　　桡动脉：脉率56次/分，节律整齐，搏动有力，无脉搏短绌、奇脉，血管弹性正常。

　　周围血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及Duroziez二重杂音、水冲脉和动脉异常搏动。

　　腹部：

　　视诊：稍隆起，腹式呼吸存在，未见胃型、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张、皮疹、色素、手术疤痕、条纹，未见疝和局部隆起。

　　触诊：腹软，全腹无压痛及反跳痛，无液波震颤，腹部未扪及包块，肝、脾、胆囊肋下未触及，Murphy征(+)，双肾未触及，季肋点、上、中输尿管点无压痛，肋脊点及肋腰点无压痛。麦氏点无压痛及反跳痛。

　　叩诊：轻度鼓音，肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间,无肝区和脾区叩击痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。

　　听诊：肠鸣音4次／分，未闻及振水音和血管杂音。

　　肛门及生殖器：无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛，阴毛分布正常，外阴发育正常。

　　脊柱四肢：无畸形，棘突无压痛、叩痛，脊柱四肢活动度无异常，关节无红肿、无强直，无杆状指(趾)，肌肉无萎缩无压痛，下肢静脉无曲张。

　　神经系统：肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力5级。角膜反射、腹壁反射正常存在。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正常对称，无增强或减弱。双侧Babinski征、Oppenheim征、Gordon征均阴性。脑膜刺激征Kernig征、Brudzinski征均阴性。

　　实验室及器械检查结果

　　28/8心电图（外院）示：１、窦性心动过缓

　　２、完全性右束支传导阻

　　３、ＳＴ－Ｔ段改变

　　４、Ｑ－Ｔ间期延长

　　病

　　历

　　摘

　　要

　　李××，男，68岁，退休教师。因“突发胸骨后疼痛12小时”入院。患者

　　因劳累后突发剧烈持续性胸骨后段绞榨样疼痛，向后放射，伴心悸，气促，恶心，大汗淋漓，坐立难安。无有效缓解方式。查体：Ｐ56次/分，ＢＰ188/98mmHg,颈

　　静脉无怒张，胸壁无压痛，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及细湿啰音。心尖搏动位

　　于左第五肋间锁骨中线外1cm,心界向左下增大，心率56/次，心音有力，律齐，未闻及杂音。腹稍膨，Murphy征(+)。28/8心电图（外院）示：１、窦性心动过

　　缓

　　２、完全性右束支传导阻

　　３、ＳＴ－Ｔ段改变

　　４、Ｑ－Ｔ间期延长。

　　初步诊断：

　　1、胸痛查因

　　冠状动脉粥样硬化性心脏病

　　急性心肌梗死

　　主动脉夹层

　　2、高血压病3级

　　极高危

　　高血压性心脏病

　　心功能

　　I级

　　诊断依据：

　　老年男性，有高血压病史数十年，入院时血压显著升高，突发胸骨后持续性疼痛12小时，体检上压显著升高，心界左下扩大，心电图有缺血性改变。需动态心电图，心肌酶等以进一步确诊。

　　鉴别诊断：

　　1、急性肺动脉栓塞：常有深静脉血栓史，有胸痛、咯血、呼吸困难、低氧血症、右心衰、休克等表现。心电图有Ｉ导S波加深，Ⅲ导联Q波显著，T波倒置，超声心动图可发现肺动脉高压、右心负荷加重，血浆Ｄ－二聚体阴性，可排除。

　　2、心绞痛：持续时间较短，一般不超过15分钟，心前区压榨性疼痛，含用硝酸甘油后缓解。心电图ST-T缺血性改变在发作后可好转或消失。无病理性Q博，心肌酶不升高。

　　3、急性心包炎：发热与疼痛同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出现渗液时均消失，心电图多导联有ST弓背向下的抬高，T波倒置，无病理性Q波，心肌酶不升高。

　　4、急性胆囊炎：表现为突发右上腹阵发性绞痛，常伴有轻度发热，白细胞轻度升高（1.2-1.5*10^9/L），血清转氨酶升高，ＡＲＰ升高，Ｂ超显示胆囊增大，囊壁增厚甚至有“双边”征及胆囊内结石光团可确诊。

　　治疗原则：

　　1、完善相关检查：三大常规，动态心电图，心肌酶，排查主动脉夹层，肺梗死，胆囊炎，据结果调整方案。

　　2、扩冠，降压，营养心肌，无排除主动脉夹层暂不治疗。

　　3、告病重，密切观察病情变化。

　　医生签名：

　　完整住院病历(十一)姓名：孟××

　　职业：退休

　　性别：男

　　住址：

　　年龄：61岁

　　病史叙述者；病者本人

　　婚姻：已婚

　　可靠程度：可靠

　　籍贯：山东

　　入院日期：2007-7-1民族：汉

　　记录日期：2007-7-10主诉：胸痛10余年，再发3个月，加重2小时。

　　现病史：患者于10年前出现胸骨后针刺样疼痛，较剧烈。伴胸闷，大汗，气短，遂急诊住院治疗。诊断为“冠心病前间壁心梗”（患者自诉，记忆不详）给予对症治疗（具体不详）后缓解出院。出院后自觉症状可，无胸闷，胸痛，无心悸气促，无活动后心前区不适等。近3个月来，胸痛再发，多于夜间出现，为胸骨后烧灼样疼痛，伴胸闷，乏力，气短，每次持续5分钟左右，自行含服硝酸甘油可缓解。今晚患者因劳累，饱食后于19:50突发胸骨后持续性烧灼样疼痛。伴心悸，胸闷，大汗，自测血压180/100mmHg，随即含服硝酸甘油1mg后约2分钟，胸痛有所缓解，但仍觉胸部不适，遂急呼120入院，途中给予硝酸甘油0.5mg含服，急诊科给予肠溶阿斯匹林200mg口服，硝酸甘油10mg静点，急查心电图示：“ST改变”即以“冠心病，不稳定性心绞痛，陈旧性间壁心

　　梗”收住我科。起病以来，精神较紧张，无大小便失禁，胃纳一般，近期体重无明显改变。

　　既往史：平素体质一般，否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，否认食物及药物过敏史。2年前曾“腹腔镜胆囊切除术”，否认重大外伤史，预防接种史不详。

　　系统回顾：

　　呼吸系统：无咳嗽，咳痰，咯血，无发绀，呼吸困难，无低热，盗汗，肺结核接触史。

　　循环系统：有胸痛，胸闷，心悸，气促，无晕厥史，无颈静脉曲张症，下肢静脉曲张。双下肢无水肿。

　　消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。

　　泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，脓尿，乳糜尿。尿色略黄，透明，无腰痛，浮肿史。

　　造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。

　　内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。

　　神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。

　　肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。

　　个人史：原籍出生并长大，未到过疫区，无疫水接触史，无外出旅居史，病者居住地为非传染病及地方病流行区。既往有吸烟史30余年，平均约2包/天，已戒烟10余年，否认酗酒史。否认有性病史及冶游史。

　　婚育史：适龄结婚，育有一子一女，夫妻感情好，爱人体健。

　　家族史：否认家族性遗传病史。

　　体

　　格

　　检

　　查

　　体温36.4℃，脉搏83次/分，呼吸22次/分，血压130/76mmHg。

　　一般状况：发育正常，营养中等，呈慢性病容，表情倦怠，自主体位，呼吸稍促，神志清楚，检查合作。

　　皮肤粘膜：皮肤色泽正常，无潮红或苍白，无发绀，无黄染，无瘀点、紫癜瘀斑及血肿，无皮疹，无皮下结节，无肿块，无蜘蛛痣及肝掌，无水肿，无溃疡和斑痕，毛发分布正常，皮肤温度、湿度及弹性正常。

　　淋巴结：耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未及肿大。

篇六：完整病历模板

　　

　　(完整word版)大病历模板

　　入院记录

　　姓

　　名：

　　出

　　生

　　地：

　　性

　　别：

　　籍

　　贯：

　　民

　　族：

　　职

　　业：

　　婚

　　姻：

　　入院日期：

　　职

　　业：

　　记录日期：

　　病史陈述者：

　　联系电话：

　　单位或住址：

　　主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。

　　现病史：

　　既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。

　　系统回顾：

　　呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无咳血、胸痛、呼吸困难，无发热、盗汗史。

　　循环系统：无心慌、气短、紫绀，无心前区疼痛，无下肢水肿及高血压史。

　　消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。

　　泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛（老年男性:排尿困难，尿流不尽等前列腺增生症状）、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。

　　血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。

　　内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。

　　(完整word版)大病历模板

　　肌肉及骨骼：无红、肿、热、痛和活动障碍史。

　　神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。

　　个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史，无性病史。

　　月经及婚育史：月经初潮

　　岁，经期

　　天，周期

　　天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体及子女体健。

　　家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。

　　体格检查

　　体温

　　℃

　　脉搏

　　次/分

　　呼吸

　　次/分

　　血压

　　mmHg

　　一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。

　　皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。

　　淋巴结：耳前、枕后、颌下、颈部、锁骨上、腋窝及腹股沟等浅表淋巴结未及。

　　头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。头发色黑，分布均匀。

　　眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜无黄染，角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，直接、间接对光反射存在。调节反射，辐辏反射存在。

　　(完整word版)大病历模板

　　耳：耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。

　　鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物，各鼻窦区无压痛。

　　口腔：口唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡，无缺齿龋齿义齿，牙龈无出血无溢脓，舌苔薄白，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。

　　颈部：双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。气管居中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及颈部血管杂音。

　　胸部：胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无水肿、皮下气肿、肿块，无胸壁静脉怒张。

　　肺脏：

　　视诊：双侧呼吸运动对称，肋间隙正常。

　　触诊：胸廓扩张度对称，语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。

　　叩诊：叩诊清音，肺下界在锁骨中线第6肋间、双侧腋中线第8肋间、双侧肩胛线第10肋间，肺下界移动度7厘米。

　　听诊：双肺呼吸音清，未闻干湿罗音及哮鸣音。语音传导对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦音。

　　心脏：

　　视诊：心前区无异常搏动及隆起，未见明显心尖搏动。

　　触诊：心尖搏动位于第五肋间左锁中线内0.5cm处，范围1.5cm，无弥散。无抬举样心尖搏动。各瓣膜区未及震颤，无心包摩擦感。

　　叩诊：心脏左右浊音界如下

　　(完整word版)大病历模板

　　左锁骨中线距正中线7.5厘米。

　　听诊：心率

　　次/分，律齐，心音有力，A2=P2,未闻及额外心音及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。

　　周围血管：双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常，脉搏

　　次/分。无交替脉，无水冲脉，无脉搏短绌，无奇脉。毛细血管搏动征阴性。未闻及大血管枪击音。

　　腹部：

　　视诊：腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无疤痕，无胃肠型及蠕动波，无疝。

　　触诊：腹软无紧张，无异常包块，无压痛、反跳痛。剑下肋下未触及肝。脾未及。胆囊未及，Morphy’s征阴性。肾未及。

　　叩诊：全腹叩鼓音，无肝、脾、肾区叩击痛，移动性浊音阴性。

　　听诊：肠鸣音正常，5次/分，无气过水声。未闻腹部血管杂音。

　　肛门、外生殖器：（未查）

　　脊柱四肢：脊柱外形正常无侧凸，各向活动度正常，无压痛，无直接、间接叩击痛。四肢外形正常，各向活动度正常，肌力正常对称，肌张力正常，双侧无下肢静脉曲张及水肿，浮髌试验阴性，无杵状指/趾。

　　神经系统：腹壁浅反射存在，双侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射存在。双侧膝腱反射及跟腱反射存在。Brudzinski征及Kernig征阴性，双侧Babinski征、(完整word版)大病历模板

　　Hoffmann征、Gorden征及Oppenheim征阴性。

　　专科检查

　　辅助检查

　　诊疗计划

　　入院诊断

　　签名

篇七：完整病历模板

　　

　　中

　　南

　　大

　　学

　　湘

　　雅

　　二

　　医

　　院

　　门诊号次

　　病

　　案

　　单

　　床号

　　病室

　　住院号次

　　日期

　　：XXX

　　完全病历（一）

　　籍贯：XX省XX市

　　民族：汉族

　　性别：男/女

　　年龄：X岁X月

　　或X月X天

　　住址：省市街道门牌号栋单元/县镇乡村组

　　联系：

　　联系人：父母

　　入院日期：X年X月X日XX:XX

　　病史叙述者：与患儿关系，可靠程度

　　记录日期：X年X月X日XX:XX入院式：步行/抱送/轮椅推送/平车推送

　　主诉：促使患者就诊的最主要症状（体征）及其持续时间。（20字以）

　　现病史：围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治

　　情况。主要包括（共7项）：

　　1、起病的情况：时、地、如起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。

　　2、主要症状的发生和发展情况：按主要症状发生的先后详细描述。直至入院时为止。包

　　括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓解或加剧的因素以及伴随的症状。对慢性患儿

　　及反复发作的患儿，应详细记录描述第一次发作的情况，以后过程中的变化以及最近发作的情况，直至入院时为止。

　　3、伴随症状：注意伴随症状与主要症状相互关系，伴随症状发生的时间特点和演变情况，与鉴别诊断有关的阴性症状也应记载。

　　4、诊治经过：曾在时地就诊，作过的检查及结果，诊断与治疗情况，效果如、有

　　无不良反应等。应重点扼要地加以记录。特殊药物(如洋地黄制剂)要记明用法，剂量和时间。

　　5、患儿病后的一般情况：简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体重

　　的变化(未测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示)。

　　6、与现病史有关的病史，虽年代久远但仍属现病史。如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病

　　史应从风湿热初次发作算起。

　　7、有意义的阴性病史。

　　既往史：健康状况，传染病史，过敏史，手术史，外伤史，输血史，预防接种史。

　　系统查询：（岁以下免）

　　呼吸系统：咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等。

　　循环系统：心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等。

　　消化系统：呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等。

　　泌尿系统：血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等。

　　血液系统：头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热、淋巴结钟大、肿块等。

　　中

　　南

　　大

　　学

　　湘

　　雅

　　二

　　医

　　院

　　门诊号次

　　病

　　案

　　单

　　床号

　　病室

　　住院号次

　　日期

　　完全病历（二）

　　代、分泌系统：多饮、多食、多尿、口渴、消瘦肥胖、四肢短小匀称矮小等。

　　神经系统：头痛、失眠、抽搐、昏迷、瘫痪、精神异常等。

　　关节及运动系统：关节红、肿、痛、热、活动受限、关节畸形、跛行、肌肉乏

　　力、萎缩、震颤等。

　　个人史：第

　　胎，第

　　产，胎龄，顺产/剖宫产，剖宫产原因，出生时体重，哭声大小、皮肤颜色、有无产伤、窒息、抽搐及Apgar评分。母亲是否有特殊嗜好，如吸烟、喝酒。母

　　孕期的健康和用药史。母乳喂养/混合喂养/人工喂养，添加辅食时间，食欲，是否挑食、偏食

　　（年长儿）。X月大笑，X月抬头，X月能坐，X月能走，X月说话等。已入学者应了解在校

　　读书的成绩和行为表现。居住环境疫水接触史、毒物接触史，睡眠习惯，是否饲养宠物。（3岁以下详细写，3-7岁点写，7岁以上按成人写）

　　家族史：父母年龄，职业及健康状况，是否近亲结婚，家庭经济情况，居住环境，家中

　　有无遗传性疾病，有无急、慢性传染病(如肝炎、结核)及患儿相似疾病的患者。

　　体格检查

　　体温：

　　℃，脉搏

　　次/分，呼吸

　　次/分，体重kg，身高cm，血压mmHg一般状况：发育与营养状况、体位(自动、被动、强迫)、病容(急、慢、轻、危重)、神志

　　(清楚、模糊、昏睡，谵妄、昏迷)、步态、表情和面容(安静、淡漠，痛苦、恐慌)、检查是否

　　合作。

　　皮肤：颜色，有无苍白、黄疸、紫绀、潮红、皮疹、瘀点（斑）、脱屑、色素沉着、溃疡、疤痕，毛发有无异常，皮肤的弹性、皮下结节及皮下脂肪的厚度，有无水肿及水肿的性质。

　　淋巴结：浅表淋巴结肿大应描述其部位、数目、大小、质地、压痛、活动度，有无粘连、瘘管、疤痕。

　　头部

　　头颅：头颅大小、形状，前囟大小及力、是否隆起或凹陷，骨缝是否闭合，有无颅

　　骨软化及缺损，头发分布及颜色光泽，有无特殊面容。

　　眼：注意眼睑有无浮肿、下垂、红肿，结合膜有无充血、有无干燥征，巩膜有无黄疸，角膜有无混浊、溃疡，瞳形状、大小，双侧是否等大，对光反应是否存在。

　　耳：外耳道是否有畸形、流脓，耳屏、乳突是否有压痛。

　　鼻：有无鼻翼煽动，鼻中隔是否有偏曲，鼻窦区是否有压痛。

　　口腔：口唇有无紫绀、苍白、湿润、干燥、口呼吸、口角糜烂，粘膜、牙龈有无充血、溃疡、麻疹粘膜斑（Koplik斑）、鹅口疮、腮腺开口有无红肿及分泌物。牙齿数及龋齿数。

　　中

　　南

　　大

　　学

　　湘

　　雅

　　二

　　医

　　院

　　门诊号次

　　病

　　案

　　单

　　床号

　　病室

　　住院号次

　　日期

　　完全病历（三）

　　舌苔颜色，伸舌向、震颤，舌系带是否过短，咽部有无充血及分泌物；扁桃体大小、充血、渗出物、伪膜；喉发音有无嘶哑。

　　颈部：有无颈强直，颈静脉是否怒，有无颈动脉异常搏动，气管位置是否居中，甲状

　　腺是否肿大。

　　胸部：胸廓的形状、对称性、有无压痛；有无异常搏动和畸形(鸡胸、漏斗胸、桶状胸、心前区隆起、肋骨串珠、肋缘外翻、赫氏沟)；呼吸运动是否对称、是否受限；有无三凹征（胸

　　骨上窝、肋间隙及剑突下凹陷）。

　　肺

　　视诊：有无软组织下陷，呼吸运动是否对称，呼吸频率、节律和深度。

　　触诊：有无压痛、有无摩擦感和皮下捻发感，语音震颤。

　　叩诊：叩诊音性质，是否对称。

　　听诊：呼吸音性质，啰音性质及位置，胸膜摩擦音。

　　心脏

　　视诊：心前区有无隆起，心尖搏动位置、围及强度。

　　触诊：心尖搏动位置、围，有无震颤(收缩期、舒期或连续性)。

　　叩诊：3岁以下免扣，3-岁扣心脏左界(心尖)、右界(肝界上一肋间)，岁以上同成人

　　右（cm）

　　肋间

　　IIIIIIVV左（cm）

　　锁骨中线距前中线cm。心脏是否扩大。

　　听诊：心音强弱、心率、节律(有心律不齐时详细描述其特点)、有无杂音，有

　　杂音则要求检查杂音部位、强弱、性质、时期、传导与否，摩擦音。

　　血管检查：桡动脉强度、节律，有无水冲脉、奇脉、交替脉、脉搏短绌、射枪音、毛细

　　血管搏动。

　　腹部

　　视诊：外形

　　（平坦、饱满、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟状腹）；腹部呼吸运动，肠

　　型，蠕动波，血管曲及血液流向，新生儿脐部有无出血、分泌物。

　　触诊：腹软或腹肌痉挛；压痛、反跳痛；有无包块（如有包块应记录包块的部位、大小、中

　　南

　　大

　　学

　　湘

　　雅

　　二

　　医

　　院

　　门诊号次

　　病

　　案

　　单

　　床号

　　病室

　　住院号次

　　日期

　　完全病历（四）

　　边缘清楚与否、硬度、表面光滑或结节感、压痛、搏动、移动度）；肝脏及脾脏是否肿大，其

　　大小记录同成人；液波震颤。

　　叩诊：叩诊音性质，有无移动性浊音。

　　听诊：肠鸣音，血管杂音。

　　肛门：肛皮肤有无充血、皮疹、瘘管，有无脱肛、肛裂、畸形。

　　外生殖器：男孩：两侧睾丸是否下降、有无包茎或包皮过长、阴囊水肿、腹股

　　沟斜疝或阴囊鞘膜积液。女孩：外生殖器有否畸形，外阴是否清洁，阴道有无分

　　泌物。

　　脊柱四肢：脊柱有无畸形（脊柱侧凸、前凸、后凸、僵直、压痛）；四肢有无畸

　　形（手、脚镯、“O”型腿、“X”型腿、杵状指（趾）、多（趾））；肌肉有无萎缩；

　　关节有无畸形，有无红、肿、痛、热、活动障碍。

　　神经系统：神志、精神状态、面部表情、反应灵敏度、肢体活动能力和四肢肌力。浅

　　反射（腹壁反射、提睾反射）、深反射（膝腱反射）。布氏征、克氏征、踝阵挛、巴氏征等。

　　实验室检查及其他特殊检查

　　要注明检查日期及检查医院。

　　摘要(300字)、年龄、性别、籍贯、入院日期。主诉（与完全病历同）。现病史重点容摘录(主

　　要的阳性症状与诊断有关的阴性症状)与现病史及诊断有关的个人史，既往史及家庭史。

　　体格检查的重要阳性和重要阴性体征，并且按系统顺序记录。

　　实验室检查及其他检查结果。

　　初步诊断1.2.病例分型：A/B/C/D型

　　诊疗计划:1.2.医师签名：XXX

篇八：完整病历模板

　　

　　通用完整病历模板

　　主

　　诉：主要症状+持续时间

　　现病史：……发病以来，精神、食欲、睡眠尚佳，二便如常，体重无明显改变。

　　既往史：某时间因某症状就诊某医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两个），否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。否认“高血压病、糖尿病、心脏病”等慢性病史。无食物药物过敏史。无外伤、手术及输血史。预防接种史不详。

　　系统回顾：

　　呼吸系统：无慢性咳嗽，咽痛，咳痰，咯血，呼吸困难，胸痛。

　　循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。

　　消化系统：无食欲减退，反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。

　　泌尿生殖系统：无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂。

　　造血系统：无乏力，发晕，眼花，牙龈出血，鼻出血，皮下出血，骨痛。

　　内分泌与代谢系统：无食欲亢进，食欲减退，烦热，多汗，畏寒，多饮，多尿，双手寒颤，性格改变，显著肥胖，明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着，性功能改变，闭经。

　　肌肉与骨骼系统：无游走性关节痛，关节红肿，关节变形，肌肉痛，肌肉萎缩。

　　神经系统：无头晕，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意识障碍，颤动，抽搐，瘫痪，感觉异常。

　　个人史：出生并居住于原籍，生活条件一般，文化程度XX，从事XX职业，有（无）烟酒嗜好，否认疫水、疫区及毒物放射性物质接触史，否认性病及冶游史。

　　（小儿）

　　个人史：出生史：

　　系GXPX，足月顺产，于XX医院新法接生，出生体重XKg，出生后马上哭，否认产伤、新生儿窒息等病史。

　　喂养史：

　　母乳喂养，X个月开始添加辅食，X个月断奶，现普食，无偏食及异食癖。

　　生长发育史：X个月抬头，X个月会坐，X个月出叩诊：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第6肋间，腋中线第8肋间隙，左侧肩胛线第10肋间，移动度约X（6~8）

　　cm。

　　听诊：呼吸规整，呼吸正常，无异常呼吸音，无干湿性啰音，语音传导传导正常，无胸膜摩擦音。

　　心脏：

　　视诊：心前区无隆起，心尖搏动一般位于第5肋间左锁骨中线内0.5~1.0cm处，距正中线约7.0~9.0cm，搏动范围直径约2.0~2.5cm。

　　触诊：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动同上。

　　叩诊：心界**。

　　心脏相对浊音界如下

　　右侧（cm）

　　肋间

　　左侧（cm）

　　2~3Ⅱ

　　2~32~3Ⅲ

　　3.5~4.53~4Ⅳ

　　5~6Ⅴ

　　7~左锁骨中线距前正中线8~10cm

　　听诊：心率XX次/分，心律齐，无额外心音，A2>P2（P2>A2）,各瓣膜听诊区未闻及杂音、心包摩擦音。

　　桡动脉：脉率X次/分，搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常。

　　周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。

　　腹部：

　　视诊：腹无彭隆，（男）腹式呼吸为主，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕、胃或肠蠕动波及肿物隆起。

　　触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤，肝、脾和肾未触及，Murphy征阴性。

　　叩诊：无移动性浊音，轻度鼓音，肝浊音界存在。肝上界在右侧锁骨中线第X肋间，双肾区无叩痛。

　　听诊：肠鸣音正常，(4-5)次/分。无血管杂音。

　　肛门直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未触及肿物，无狭窄及压痛。

　　外生殖器：阴毛分布正常，外阴发育正常。

　　脊柱四肢：脊柱弯度正常，无畸形，活动度正常，无压痛及叩痛。四肢无畸形、杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动正常，无红肿及压痛，关节活动不受限。

　　神经反射：腹壁反射存在，肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。未引出Hoffmann征、Babinski征、Oppenheim征、Kernig征、Brudzinski征。

　　专

　　科

　　情

　　况

　　实

　　验

　　室

　　检

　　查

　　及

　　其

　　他

　　检

　　查

　　摘

　　要

　　患者XXX，男，X岁，职业。以“---”为主诉入院。简要现病史。重要的或与病情有关的既往史或其他病史。体检：生命征平稳，胸廓无畸形，肺部检查未见异常；心律齐，心界不大，心各瓣膜区无杂音。腹平软，未触及肿物，其他未见异常。专科情况：主要写阳性体征。辅助检查：写有诊断意义项目。

　　初步诊断：1、XX诊断依据：

　　1、流行病学资料：（必要时）

　　2、症状：（主诉）

　　3、既往史：（导致其他诊断的病史）

　　4、体检：

　　5、辅助检查：

　　根据以上资料，（可选用：诊断明确、可诊断、可考虑）XX病。[可同时写多个诊断]鉴别诊断：

　　1、XX病：因（临床表现、辅助检查）易与XX诊断相混淆，故需鉴别。但该患者无该病所特有的（临床表现、辅助检查）或虽有但不明显，故（可选用：可能性小、基本可排除或可进一步做XX检查排除之）。

　　2、同上（一两个即可）

　　诊疗计划：

　　1、饮食，X科护理常规、X级护理。

　　2、完善XX检查以确定诊断

　　3、相关治疗。（术前准备、内/外科治疗等）

　　学一楼318制作小组倾情打造

　　鸣谢：省立黄瓜、六木三撇、七禾页

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