电子病历质控内容和方法7篇

篇一：电子病历质控内容和方法

　　

　　电子病历质控制度

　　电子病历质控制度

　　住院电子病历质控制度

　　一、住院电子病历质控方法及过程

　　医院将PDCA循环法应用于电子病历环节质控中，按照质量管理工作计划，认真组织实施。

　　医院设置专（兼）职电子病历质控人员，质控人员在质控过程中对发现的一些细小问题，通过软件信息窗口反馈给主管医生，要求主管医生及时改正；同时，质控人员将缺陷信息登记备案。对一些共性问题或违反原则的问题，专职质控人员每星期以“病历质量管理持续改进目标责任书”的形式及时呈报给医务科，由医务科将缺陷信息反馈给相应科室，并督促科室整改。如此循环往复，不断加强医疗病历质量管理。所有运行病历缺陷将与科室绩效奖金挂钩。

　　二、住院电子病历环节质控重点

　　环节质控即实时监测病历运行情况,包括“病历书写时限监控、病历书写内容质控，以及重点病人监控等”。

　　(一)病历书写时限质控：《病历书写基本规范》（卫医政发〔20XX〕11号）对病历书写时限有明确规定（详见附件），及时书写病历是基本要求。病历书写不及时完成，病历内涵质量无从谈起。

　　(二)病历病人监控：本院床位多，质控医师少，结合运行病历的特点，为保障医疗安全，每日抽查重点病历，选择“死亡病历、医嘱病危病重病历、诊断疑难病历、纠纷病历、出现并发症病历、再次手术病历、住院时间长或花费多的病历”作为质控重点。评分标准参照《重庆市住院病历质量检查评分表（20XX）》。

　　(三)病历书写内容质控：

　　领会《医疗机构病历管理规定》的精神，入院记录、手术记录、出院记录、知情同意书等是病历的客观记录部分，患方或医疗保险机构可以申请复印，因此，需强调对病历客观记录部分的质控。

　　2、依据疾病的发展阶段不同，遵循重点质控原则，把握病历内涵质量的质1控：⑴若疾病诊断尚未明确，质控重点关注在病史是否详细、查体是否完整、辅助检查是否及时，上级医师查房是否有诊断、分析；⑵若疾病诊断明确，质控重点关注治疗是否合理，用药后对病情的观察是否仔细、准确；⑶手术病历的质控重点在围手术期；⑷对疑难、危重病例，质控重点在于检查医疗制度的落实情况；⑸重要化验结果是否分析，重要病情变化是否与患方沟通并记录、病历是否有明显错误复制等环节质控重点。

　　3、重点质控病历书写能力不足、常出问题，以及病历书写经常

　　不及时的医师；同理，某科室出现阶段性病历质量下滑，科室将被列入阶段性重点质控对象。

　　三、住院电子病历质控管理要求

　　(一)病历书写时限监控

　　正常时限监控（详见附件）。

　　(二)医师系统权限改变：

　　凡医师本人签名确认完成的医疗文书，均不能再修改，但可被有权限的上级医生修改，修改痕迹保留。上级医生修改的文件带有标记，限制文件修改和删除。

　　2、临床医师将不能修改各医疗文书的记录时间。

　　(三)奖罚：

　　1、当临床医师由于某些原因未能在规定时限内及时完成病历，该病历将被锁定，质控人员通过解锁管理界面将医师被锁定的病历进行解锁，医师才可以继续书写、完成病历。各临床医师主管病人的病历解锁次数等统计信息将纳入个人考核。考虑临床工作实际，每月要求“解锁”超过三人次的，每增加一人次扣奖金200元。因住院医师书写延迟的，扣罚住院医师，因上级医师修改签名延迟的，扣罚相应主治医、副主任医、主任医师。

　　2、环节质控纠错量化为质控扣分，体现在每月对各科室的医疗质量考评中，与科室总体绩效奖金按照扣分高低挂钩。

　　3、对书写及时、格式规范、内涵质量有较好的医师，医院结合工作量比例给予奖励；全院每月奖励综合排名前5的医师，奖金标准为500元、400元、300元、200元、100元。

　　医师综合考核：工作量40%，内涵质量占25%，书写及时性25%，书写2格式规范占10%。

　　随着医院数字化的深入发展，电子病历的广泛应用及电子病历质控优越性的显现，电子病历环节质控将是未来的发展趋势，仍需要在技术上不断的探索、完善和改进；在各临床科室的积极配合下，我院在实施网络质控过程中将逐步建立一套完整的质控体系，及配套的管理制度和考核机制,切实提高电子病历质量。

　　附件：

　　《病历书写基本规范》对病历书写时限的规定

　　卫生部颁布的《病历书写基本规范》（卫医政发〔20XX〕11号）对病历书写时限在26个方面作了明确的规定：

　　1、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

　　2、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。

　　3、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

　　4、日常病程记录对病情稳定的患者，至少3天记录1次。

　　5、日常病程记录对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录1次。

　　6、病危患者病程记录每天至少1次。

　　7、病重患者病程记录每2天至少1次。

　　8、抢救记录抢救结束后6小时内据实补记。

　　9、接班记录应当接班后24小时内完成。

　　10、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

　　11、手术记录应当在术后24小时内完成。

　　12、术后首次病程记录术后即时完成。

　　13、阶段小结由经治医师每月对病情及诊疗情况总结1次。

　　14、出院记录应当在患者出院后24小时内完成。

　　15、死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。

　　16、死亡病例讨论记录在患者死亡1周内完成。

　　17、入院记录上级医师审签，入科48小时内。

　　18、上级医师首次查房记录，入科48小时内。

　　19、一般上级医师日常查房记录，住院每120小时。

　　20、病重病人上级医师查房记录，医嘱下达72小时内。

　　21、病危病人上级医师查房记录，医嘱下达24小时内。

　　22、抢救记录上级医师审签，抢救结束后24小时内。

　　23、手术后上级医师查房记录，每次术后72小时内。

　　24、死亡记录上级医师审签，患者死亡后24小时内。

　　25、出院记录上级医师审签，患者出院后24小时内。

　　26、最后诊断上级医师审签，病人入科96小时内。

篇二：电子病历质控内容和方法

　　

　　电子病历的质控制度

　　1.

　　医院设专（兼）职电子病历质控人员，质控人员在质控时发现的细小问题通过电话、电子文件反馈给主管医生，要求医生及时改正。

　　2.

　　每月对运行病历进行抽查质控包括：病历书写时限、病历书写内容、核心制度（挑选病危、病重病历）

　　3.

　　每周有纸质版的催补单给各科室主任，每月有电子版问题总结反馈回临床科室

　　4.

　　对不合格病历做出处罚：单项否决病历处罚50，丙级病历处罚100。

　　电子病历的修改制度

　　1.

　　医务人员应按照卫生行政部门赋予的权限修改电子病历

　　2.

　　医务人员必须用自己的工号修改电子病历

　　3.

　　电子病历修改时必须标记时间（准确到分）

　　4.

　　电子病历修改后需经修改者手签字后方可生效（包括上级医生修改下级医生的病历）

　　5.

　　对电子病历当事人提供的客观病历进行修改时，必须经过电子病历当事人认可，并签字后生效。签字应采用法律认可的形式。

篇三：电子病历质控内容和方法

　　

　　病历质量环节质控方法及质控点，希望对新入门的同仁有帮助!病历质量环节质控方法及质控点一、病历质控环节根据医疗质量检查流程和可行性,把病历质控环节分解为3级.

　　一级环节:病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。

　　二级环节：1、病案首页：主要分为病人一般情况，门（急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期,出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。

　　2、住院志：书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录）分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史）、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。

　　3、病程记录:分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录（小结）、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查（治疗）同意书等.

　　三级环节:将二级分解内容再次细化，如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否恰当,现病史中与本次疾病有关的主要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分解是在二级基础上进一步细化,直至直接记录，主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。

　　制定检查表格：根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患，如核心制度落实情况不力，针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者病历检查表、危重疑难病历管理检查表，每次查房针对一个问题进行检查，计算达标率.

　　二、质控方法

　　1、重点对象：新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人。2、重点岗位：门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。3、重点环节:（1)时限控制点，针对整个医疗过程中诊断医疗质量关键要素,采用能够体现医疗时效性指标进行控制。（2）查房质控点：三级医师查房制度完成情况,出诊会诊制度落实情况，三日内确诊率等。(3）手术质控点:术前讨论、术前告知、术前谈话、术前小结、手术记录、术后记录、术前三日查房记录、主刀医师术前查房记录、主刀医师及上级医师签字时效性、准确性等。（4）麻醉质控点：麻醉术前访视、麻醉记录。（5)会诊质控点：请会诊记录、会诊记录、会诊到达时限、会诊医师职称、专业等。（6)抢救质控

　　点：抢救记录、抢救成功记录、抢救参加人员姓名、技术职称、抢救时间及处理措施、上级医师签名等。（7)输血质控点：输血（全血、成份血)适应症、禁忌症掌握、输血前九项检查、输血告知输血不良反应回报、输血记录、护理操作记录、输血双查对制度等。4、抗生素合理使用：

　　实施抗生素分级管理落实情况，限制性及非限制性使用药物情况，病原学检查及药敏试验、预防性使用抗生素时限及品种.5、现场处理:对环节质控每份病历存在缺陷记录在册，当事人在现场立即修正,当事人不在现场，由上级医师及科主任确认,转告并修正,24～４８小时内再复查.6、及时反馈:对环节质控发现问题，及时汇总，结合终末质控情况，提出整改措施，作出月报季评，院周会及质量管理委员会上通报，予以奖惩兑现。

　　这个帖子发布于3年零105天前,其中的信息可能已发生改变或有所发展。

　　本人于2013年8月开始任职于某三级医院质控科长，隶属医务部，同时接管病案室、信息室、图书室工作。由于之前一直在临床工作,无任何行政经验，对质控工作没什么概念，虽然任职前有在省外大型医院质控科短暂学习的经历,但是突然单独工作，目前感觉困难重重。医院之前没有质控科这一机构设置，所有质控方面的制度严重缺失，导致质控工作“无法可依”。病案室、信息室、图书室工作制度缺失，人员管理松散。上任一个多月时间里，通过走访科室、请示领导、与下属座谈沟通以及查阅资料等方式，目前对各方面工作有了一些初步的认识,计划利用国庆假期静下心来将相关规章制度予以完善，国庆以后提请医务部及医院业务会讨论，争取能在十月份公示，然后给各相关科室2—3个月的缓冲时间，力争2014年全面实施.目前已经做过的、正在做的和打算做的工作主要有以下几方面:1.质控方面

　　⑴完成了各临床科室、门诊、功检放、中西药房质控员名单的上报，完善了医院三级质量控制体系；

　　⑵制订了《**医院住院病历质控考核办法》,包括运行病历、终末病历考核方式、考核标准、考核汇总办法、奖惩措施(对科室的奖惩、对主管医生、质控员、科主任的经济处罚标准),目前正在科内讨论阶段；

　　⑶制订了《病历质量评分标准》，怎么评判甲、乙、丙级病历，科内讨论阶段；

　　⑷制订了《终末病历排序表》,院内试行阶段;⑸科室质控例会制度，设想阶段;⑹科室病历质控月报表制度，设想阶段。

　　2。病案室

　　⑴病案室工作人员制度，制定阶段；

　　⑵病案管理制度：①病案归档制度；②病案借阅制度；③病案复印制度;④病案封存制度，制定阶段；

　　⑶病案复印申请表，制定阶段。

　　3.信息室

　　由于我院采用的电子病历系统存在较多问题，目前各项信息统计工作问题巨多，加之自己对统计知识不熟悉，院领导交办的工作经常不能完成，要不然就是错报，这心里面慌啊啊啊。.。。。。

　　4.图书室

　　这个暂时还顾不上，泪奔。.。..。

　　目前的工作就这些了,是不是很苦逼啊?请教论坛里有相关经验的前辈们能给予规划指导,不胜感激！我也会持续记录自己的成长经历与大家分享哦！

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　　文刀石

　　中医骨伤科

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　　71楼

　　bydjh同志们很努力.领导们很迷茫。

　　同楼主一样,我也三十几岁,骨科专业，觉得自己还有激情，多学点东西,多方面发展一下，五月份开始全职质管科，从2012年7月份的等级医院检查开始兼职质管科,每天半天的工作时间，科长基本不出现在办公室，一心坐门诊，所有的事情都是自己思考、自己实施，不断的学习，提高自己的管理水平，虽然现在已经是三甲医院，但管理水平离要求还有很远的距离，执行力太差，没有时间观念，对质管科的定位领导也很狭隘，就是病历管理、临床路径、诊疗方案、科室考核，但自己不想把事情做得太肤浅，想把质量管理做得更深入一点,真

　　正的做到质管科医疗质量管理,但现实却是一次一次打击信心，有时候都觉得自己无力改变，就放弃吧,当一个好的临床医师也是不错的，至少收入也不会少，但自己是不肯对自己说失败的，学习给位前辈的经验和心得，去改变自己的管理理念，管理行为,希望能实现大质控的目标.2014—06—0217:3傲剑凌云38楼

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　　2013-11-2608：

　　2楼

　　还在医务科下面的模式

　　2013—09—2908：2+1积分

　　3楼

　　质控科各个医院职能范围有所不同，楼主医院质量控科工作范围属于小质控，按照你分管的科室来看，估计平常就是做一些病案质量控制和医疗信息统计工作.按照当前的形式,既然建立了质控科,我个人认为应着眼于大质控,

　　也就是按照等级医院评审规范要求,对医疗、护理、院感、后勤等系统等进行全面质量监控和评价，发现问题及时分析反馈,督促整改落实，提高医院医疗质量，为医疗安全保驾护航，提供信息供院领导决策。

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　　4楼

　　mrw306质控科各个医院职能范围有所不同，楼主医院质量控科工作范围属于小质控，按照你分管的科室来看,估计平常就是做一些病案质量控制和医疗信息统计工作。按照当前的形式，既然建立了质控科,我个人认为应着眼于大质控，也就是按照等级医院评审规范要求，对医疗、护理、院感、后勤等系统等进行全面质量监控和评价，发现问题及时分析反馈,督促整改落实，提高医院医疗质量，为医疗安全保驾护航，提供信息供院领导决策。

　　据我所知，目前国内实行“大质控”，而且运作的很顺畅的医院好像不多吧，而且我们医院质控科隶属于医务部,我自己也就是个临床主治医师上来的,30出头,资历也不够，恐怕很难做到了。

　　丁当5楼

　　贺老六

　　还在医务科下面的模式

　　请教一下贵院的质控是什么情况啊？

　　2013-09-2911：3丁当6楼

　　今天制订了《病案室工作人员岗位职责及考核办法》及《病案归档制度》，正在拟《病案借阅制度》。给自己加加油，国庆节把之前定的这些目标全部做出来,节后医务部内部讨论，然后业务会审，以后定稿了拿出来与大家分享哦！

　　哪位热心人有相关的制度发一份让我参考一下就更好啦，谢谢先！

　　7楼

　　寂寞的自由

　　据我所知，目前国内实行“大质控”，而且运作的很顺畅的医院好像不多吧，而且我们医院质控科隶属于医务科，我自己也就是个临床主治医师上来的，30出头,资历也不够，恐怕很难做到了。

　　上规范的医院,领导有超前的视野会实行“大质控"，为等级医院评审，有的医院已经把原来质控科升级为“医院质量评价科”，再例如，某医科大附院等级医院评审后，为适应医院管理不断发展要求，专门设立“医疗质量管理办公室”，其职能是从大的视角来评价医院医疗质量。楼主30出头正是冲劲十足的时候,只要有医院支持,有领导支持，没有什么难做到的问题.如果赋予你责任,医院会给予你相比配的权利,给予你支持相适应的资源，去开展工作.云图电子病历新一代智能电子病历最全面的病历模版尽在云图电子病历

　　8楼

　　您的质控应该是单纯的医疗质量控制，而并不是医院质量控制，所以隶属于医务部，真正的质控应该是大质控,属院长直接领导，而不是医务部,呵呵,我们大家一起努力吧!祝福彼此！

　　9楼

　　zxbr您的质控应该是单纯的医疗质量控制，而并不是医院质量控制，所以隶属于医务部,真正的质控应该是大质控，属院长直接领导，而不是医务部，呵呵,我们大家一起努力吧！祝福彼此！

　　谢谢！也真心祝福你！

　　顺便说一下，我以前也是搞骨科专业的，呵呵!

　　贺老六

　　心血管内科

　　丁香园准中级站友

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　　27710楼

　　我是心内科的，专业退步很多了

　　2013-09-3007：47投票

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　　11楼

　　楼主

　　今天把病案室的相关制度制定完了,开始修改以前写的质控考核办法。

　　休国庆了，拿了很多书回家，默默的给自己加油！

　　对于新任的三甲大医院的信息科科长，同样与楼主情况相似,从临床出来，没有任何行政管理经验，也没有

　　楼主

　　寂寞的自由

　　医务科

　　丁香园准中级站友

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　　医院信息学及参加三甲评审的经验，请大家对于医院信息管理方面也能提出如上的好的建议或提供学习的文件或网页.thanks国庆节结束了，明天就要上班了，在这里向大家汇报一下这7天的工作.因为老婆国庆上了7天班,所以你们懂的。。。我也就在家写了7天的稿子。。.首先就是按照自己之前的想法列出大纲，大概有9方面的东西要弄，因为其中有两三个是节前弄好的，只需要稍微改一改，所以给自己定了个目标，基本上就是一天搞一个。

　　之前也思考了一个多月了，最近结合跟各方面的沟通，请示领导,思路是很清楚了，所以感觉还算比较顺，困难的地方就是之前没有拟过文件，要想写出来的东西非常规范，能够覆盖全院，可操作性强，还真是不容易。

　　把从科室带回来的书一遍遍翻，圈出有用的，和需要修改的地方，不熟悉的东西就百度、丁香园，还有参考一些以前进修医院的资料，甚至打电话求教，QQ聊天，什么办法都用遍了.电脑里面写好,打印出来，一个字一个字过，内容、格式,反复修改。

　　总的结果自己还算满意，按计划顺利完成任务，明天上班就可以把东西全部拿出来了，嘿嘿嘿。.。

　　还是之前说的,如果这些东西全部定稿了，一定会拿出来与大家分享。

　　顺便说一下,去年进修的时候（大家都知道进修的苦逼生活吧，我去年在某

　　医院骨科和医务一共进修了14个月）,有一天晚上在手机里听到柴静的一篇文章《没有深夜痛哭过的人不足以谈人生》，当时差点没把我听哭了，从此就喜欢上了柴静，刚好那个时间柴静出新书，想必大家都知道的，就是那个《看见》，还专程去买了一本,当时天天熬更守夜上手术没时间看，这几天坚持看完了，真心觉得不错，同样是人，行为能力和思想高度的差异真的是太大了。也许我们的人生永远都做不到那么的精彩,波澜壮阔,但是，先做好眼前的这点小事吧.晚安!

　　15楼

　　楼主,有抱负的好青年.

　　16楼

　　寂寞的自由

　　请教一下贵院的质控是什么情况啊?

　　我们是不大不小的，呵呵,涵盖药学、医疗、院感、病案等科室职责范畴，其实就是我们业务院长的分管内容。

　　17楼

　　质控的许多工作与信息科分不开，如单病种管理、临床路径的设定等等，你们是怎么做的？

　　不错哦，能从临床医生这么快就角色转换为一名质控科长，很不容易了.无

　　论大质控还是小质控,都是标准化，规范化去要求和管理的。你的思路很清晰,而且愿意做事，一定可以做好的，将来会成为一名质控专家哦。其实质控目标，国家对不同级别不同类型医院是有规定的，只是我们搞质控的人采取什么样的方法去实施，达到那个目标。大家今后可以经常交流，取长补短。

　　19楼

　　请教一下：国内哪一家三级医院质控科大质控做的好？我想去参观学习啊！

　　楼主

　　cxdap_0725不错哦，能从临床医生这么快就角色转换为一名质控科长，很不容易了.无论大质控还是小质控，都是标准化，规范化去要求和管理的。你的思路很清晰，而且愿意做事,一定可以做好的，将来会成为一名质控专家哦。其实质控目标，国家对不同级别不同类型医院是有规定的，只是我们搞质控的人采取什么样的方法去实施，达到那个目标。大家今后可以经常交流，取长补短。

　　谢谢鼓励!21楼

　　楼主

　　fsm000911请教一下：国内哪一家三级医院质控科大质控做的好？我想去参观学习

　　啊！

　　这个你要咨询版主了，版主是权威。

　　2013—10—1117:41楼主

　　22楼

　　23楼

　　新人报到，我是质控科的,请各位同仁多多指教。

　　24楼

　　寂寞的自由

　　昨天临时接到新任务，医院老大作为评审专家组的组长，下个星期要出去进行等级医院评审工作，我被要求作为整个评审专家组的秘书一同参与.昨天晚上就开始负责沟通联络，行程安排等工作，已经挨了不少骂了，对我来说又是完全白痴的领域，现在这个心情那个焦灼啊，唉...经历过n次医院评审，每次都是上级行政部门将检查文件下发,被查方做好接待和安排工作。为何挨骂了？

　　25楼

　　寂寞的自由

　　昨天临时接到新任务，医院老大作为评审专家组的组长，下个星期要出去进行等级医院评审工作，我被要求作

　　为整个评审专家组的秘书一同参与.昨天晚上就开始负责沟通联络，行程安排等工作，已经挨了不少骂了，对我来说又是完全白痴的领域，现在这个心情那个焦灼啊，唉。。。

　　多好的学习机会。

　　丁当26楼

　　一、等级医院评审

　　10月14-10月20号随院长到某地区参加了3所医院的等级医院评审验收工作.院长是评审专家组组长，共有专家13人，我是评审组秘书，属编外人员。1个星期的秘书工作，使我受益匪浅。期间主要负责以下事务：

　　1。对组长负责。这个不用多说，即刻完成组长交代的各项任务,包括每家医院的评审汇报会主持词，评审反馈会主持词，评审工作报告，以及其他各项临时任务。

　　2。安排专家的行程.由于迎检的3家医院都是各自负责一段，也就是说他们把专家组在自己医院的工作生活都会安排的很好，但是各个医院之间的衔接工作往往都比较欠缺,甚至会有推诿。而检查的时间很紧，各位院长、主任专家也都不是闲人，都想早点把工作做完早点撤离.因此如何把行程安排的紧凑、合理又不能太劳累，让各位专家既能工作好，又能休息好，这中间的统筹协调工作只有秘书与各个医院接洽了，经常是在组长、专家、医院负责人几方面之间来回周旋,计划需要很周密，经常要精确到1分2分钟.3.时时盯住专家，防止掉队。经常是在医院、酒店、饭庄、景点、厕所等等地方等着专家，催着专家，盯着专家，扶着专家,生怕有人掉队,另一方面不能因为一两个人的不守时拖延了整个专家组的行程安排，否则是要被组长骂的。

　　4.协助专家完成部分检查任务。

　　5。督促各位专家及时完成专家手册的填写,以及评审小结。

　　6。分数汇总。7。做为组长、专家、医院之间沟通的桥梁。从中获益：

　　1.开阔了眼界，结实了朋友。

　　2。对质控工作在整个医院管理体系中的价值和地位有了更加深刻的认识.因为之前我们医院创三甲的时候我还在临床工作，而且是在省外进修，对等级医院评审毫无经验.这次通过去查别的医院，和他们的行政管理人员交流，加深了对自身质控工作的理解，也吸取了一些好的经验、管理模式。

　　3。通过和院长一个星期的朝夕相处，让他看到了我的认真和努力,加深了交流.经验教训:1.由于自己之前没有参加等级医院评审的经验，甚至是行政工作也只有两个月时间，对很多程序是完全不清楚的,完全是个新手。也没有跟老大单独外出一起工作的经历，说实话对老大心里还是有点怕怕的，害怕自己问的东西太无知，更要命还有点想要逞强的想法，想给老大意外的惊喜表现，很多时候在自己还没有听明白的情况下就先闷着头干了，熬更守夜都不打紧,结果做出来的东西不符合要求，浪费了自己的时间也浪费了领导的时间，临上台了才仓促修改，甚至让领导还脱稿发言了一次,挨了不少骂。这次经历告诉我，对自己无知的方面一定不要太逞强,该请示领导的一定要及时请示,充分的沟通是干好工作的前提。

　　2。对各个专家尊敬有余,监督不足。大部分专家都还是体现出了专家的水平和风范，但是也有极个别的专家对自身要求比较松懈，或者本身就不清楚整个评审工作的流程，随意性大，不愿意被约束。最后由于个别人的拖延导致整体工作进度缓慢,东西迟迟拿不出来，到最后组长关心的是结果而不是过程，因此所有的错都是秘书一个人的错。所以，对各位专家尊敬归尊敬，该监督他们完成的工作一定要监督完成，自己说不动就要请组长出马，不然，最后你浪费了大家的时间，专家们可不会替你说好话哦!这一个星期里面,每天平均睡眠在3小时左右，而且少不了喝酒应酬，身体极度疲乏.各种困难，挑战，批评，突发事件，使自己始终处于焦灼不安状态，总觉得什么事情忘记了，什么事情没做好.而组长、专家不经意的一句话可能会使你忙活整整一个晚上。巨大的精神压力使自己一直头痛（自己以前在临床的时候就有头痛的毛病，时轻时重），天天吃芬必得缓解，胃口全无，身体迅速消瘦，到家那天是个周末，昏睡了一天，跟家人一句话都不想说。评审终于过去了.。.楼主很用心，很想把质控这块工作做好，但是说实话，医院里这块工作是最难做的,你目前是隶属于医务部下的小质控，包括病案室、信息科、图书室,说实话,其他几个具体科室都有自己的工作职责，除病案室与质控有些关系外，信息科主要是在质控方面提供一些信息化的支持,图书馆与质控关系也不大。你目前做的工作仅仅是病案的质量管理，连小质控都算不上，如果真的是要搞三级医院评审，质控科的职责应该不是这样的,应该是大的质管科,是医院质量与安全管理委员会的常设组织，代替医院质量与安全管理委员会行使相关职能，应该是在各职能部门以上的一个组织.所以你首先要做的是,学习好三级医院评审标准要求,确定质管科的职能,制定医院的质量与安全管理组织架构，包括各种委员会,各级职能部门及科室质控小组，制定医院的质控目标与年度质量与安全控制计划，然后制定相关考核标准,定期到科室进行督导考核，定期进行各种质控指标的分析，定期组织召开相关会议，定期对各职能部门、各下属委员会的活动进行督导，对科室质控小组活动进行督导。根据分析、督导结果制定相关整改措施，持续改进医疗质量。质量管理是医院永恒的主题，任重而道远呀。目前山大二院，浙医二院质管科做的不错，可以考虑去学习一下。

　　楼主很用心，很想把质控这块工作做好，但是说实话，医院里这块工作是最难做的,你目前是隶属于医务部下的小质控，包括病案室、信息科、图书室，说实话，其他几个具体科室都有自己的工作职责,除病案室与质控有些关系外,信息科主要是在质控方面提供一些信息化的支持，图书馆与质控关系也不大。你目前做的工作仅仅是病案的质量管理，连小质控都算不上，如果真的是要搞三级医院评审,质控科的职责应该不是这样的,应该是大的质管科，是医院质量与安全管理委员会的常设组织，代替医院质量与安全管理委员会行使相关职能，应该是在各职能部门以上的一个组织。所以你首先要做的是，学习好三级医院评审标准要求，确定质管科的职能，制定医院的质量与安全管理组织架构，包括各种委员会，各级职能部门及科室质控小组，制定医院的质控目标与年度质量与安全控制计划，然后制定相关考核标准,定期到科室进行督导考核,定期进行各种质控指标的分析，定期组织召开相关会议，定期对各职能部门、各下属委员会的活动进行督导，对科室质控小组活动进行督导。根据分析、督导结果制定相关整改措施，持续改进医疗质量。质量管理是医院永恒的主题，任重而道远呀.目前山大二院,浙医二院质管科做的不错，可以考虑去学习一下。

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　　真的非常感谢您的回复，为一个素不相识的质控新兵打了这么多的字。您站在全院大质控的高度上对我今后的工作给予了提纲携领式的指导，而且具有一定的可操作性，我最近一直都在思考“我除了看病历还能干些啥，质控科以后的路该怎么走，如何从一个执行者转变为一个领导者"的问题，您在这里给我指明了方向。非常感谢您!今后多多向您请教！

　　楼主很用心，很想把质控这块工作做好，但是说实话，医院里这块工作是最难做的，你目前是隶属于医务部下的小质控，包括病案室、信息科、图书室，说实话，其他几个具体科室都有自己的工作职责，除病案室与质控有些关系外,信息科主要是在质控方面提供一些信息化的支持，图书馆与质控关系也不大。你目前做的工作仅仅是病案的质量管理，连小质控都算不上，如果真的是要搞三级医院评审，质控科的职责应该不是这样的，应该是大的质管科,是医院质量与安全管理委员会的常设组织，代替医院质量与安全管理委员会行使相关职能，应该是在各职能部门以上的一个组织。所以你首先要做的是，学习好三级医院评审标准要求，确定质管科的职能，制定医院的质量与安全管理组织架构，包括各种委员会，各级职能部门及科室质控小组，制定医院的质控目标与年度质量与安全控制计划,然后制定相关考核标准,定期到科室进行督导考核，定期进行各种质控指标的分析，定期组织召开相关会议，定期对各职能部门、各下属委员会的活动进行督导，对科室质控小组活动进行督导.根据分析、督导结果制定相关整改措施，持续改进医疗质量.质量管理是医院永恒的主题，任重而道远呀.目前山大二院，浙医二院质管科做的不错，可以考虑去学习一下。

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　　今天开始写2014年工作计划了,感觉难度不小.打开电脑把前辈的话又仔仔细细看了两遍，又在纸上抄了一遍，更加感觉到您的建议的中肯，给了我不少启发。最近正在努力学习和思考中,谢谢前辈！

篇四：电子病历质控内容和方法

　　

　　住院电子病历质量监控管理系统的监控内容和方法

　　1、住院病历的质量管理，是医院医疗质量管理的重点工作。随着电子病历的应有，需要对住院病历的质量管理，提供更先进、更有效的管理方法和手段。电子病历的质量监控管理，可以充分利用电子病历数字化的特点，按卫生部、省卫生厅和医院的要求，对各项质量监控指标实行实施动态过程监控，自动记录各种病历书写项目完成的内容和时间、质量是否符合要求，进行评分评级。更为重要的是，电子病历系统根据动态监控结果，自动提示医务人员，让医务人员及时改进，提高病历书写质量和医疗质量；使医院领导、医疗质量管理部门、科主任、医务人员通过软件系统及时检查、追踪病历和医疗质量问题，进行实时动态管理。

　　2、住院电子病历质量监控系统的监控内容和方法

　　（1）包括病人性别与个人史是否相符（如男病人有月经史记录）；

　　疾病诊断与体检记录是否矛盾（如肠麻痹病人有肠鸣活跃体检记录）；使用抗甲状腺药物时TT3或TT4检验报告是否高于正常值；诊断房室传导阻滞，心电图报告的PR间期是否大于0.20秒等影响医疗质量的更重要的深层次的病历医疗质量问题。这些问题依靠传统的病历质量管理，是难以及时发现，难以杜绝的。

　　（2）实现对病历内容信息的全面动态监控，包括病人基本信息，入院记录（主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、诊断和诊疗计划），医嘱，病程记录，检查、检验、治疗申请和报告，会诊、手术申请和记录，体温单和护理记录等全部病历信息。依据卫生部、卫生厅有关医疗、病历、护理管理规范规定的病历完成的时间点，对病历、医嘱、护理、手术相关病历文书、记录完成的时间，进行全面时限监控。

　　（3）实现医务科、科室、医生三级监控管理，医务科、科室主任、医师可动态审查电子病历、抽查问题病历。

　　（4）进行自动监控，临床医生开机动态提示，督促医生按时完成各项病历记录、查阅检查检验报告，按监控提示，自行纠正病历问题，实现病历持续过程改进，把质量问题解决在病人住院过程中。

　　（5）进行缺项监控，在输入电子病历的同时，对于需要输入的病历项目，自动检测缺项，提示和要求医，务人员按要求完成病历项目输入。实现病历无缺项，无须事后检查。

　　3、时限监控的内容和方法

　　病历完成时间的时限监控，是病历质量管理的重要内容。电子病历时限监控，需要在电子病历完成的过程中，及时提示医务人员应该完成的时间，避免出现超过时限的质量问题。

　　时限监控控制的方法

　　时限以小时为单位，时限为“0”表示该项目必须在起始时间之前完成；规定时限监控起始和结束时间：以第一条医嘱下达时间作为监控起始时间，而不能以病人开入院证或到达护士站作为起始时间（因病人不一定能够马上入院或接受主管医生的处理）；以相应工作完成时间作为每项监控的结束时间；以下达出院医嘱的执行时间为所有监控结束时间，如果取消出院医嘱，恢复时限监控；每个相关的医生都必须在电子病历系统中，设置住院医师及其上级医师；医院可以增加或修改时限监控的内容。

　　时限监控的内容、起始和结束时间

　　见下表：

　　序号

　　监控项目

　　0102030405060708091011121314151617入院记录

　　首次病程记录

　　主治医师查房记录

　　主任（副主任）医师查房记录

　　普通日常病程记录

　　慢性病人病人上级医生查房记录5天1次

　　病重病程记录

　　病重病人上级医生首次查房记录

　　病重病人上级医生三天查房记录

　　病危病程记录

　　病危病人上级医生首次查房记录

　　病危病人上级医生每天查房记录

　　抢救病程记录

　　死亡病程记录

　　死亡病程记录上级医生审签

　　死亡病例讨论记录

　　阶段小结

　　时限

　　24h8h48h72h72h120h48h48h72h24h24h24h6h24h24h168h720h监控起始时间

　　24h48h48h24h48h24h～36h手术结束时间

　　第一条医嘱下达时间

　　第一条医嘱下达时间

　　出院医嘱下达时间

　　出院医嘱下达时间

　　出院医嘱下达时间

　　手术护理记录完成时间

　　血常规检查结果完成时间

　　尿常规检查结果完成时间

　　出院记录

　　出院记录上级医生审签完成时间

　　病案首页完成时间

　　4、病历医疗质量监控的内容和方法

　　对病历中影响医疗质量的问题，必须通过先进的智能、逻辑监控技术和方法进行实时监控记录、动态提示；病历医疗质量监控内容可根据医院需要和病历实际存在的问题，由医院自定义，不断增加和完善，使监控功能越来越完善，实现病历质量的不断持续改进和提高；所有的医疗质量监控有记录、有提示，并作为电子病历评分分级和考评的指标；医疗质量监控的内容（实例，见表2）。

　　表2医疗质量监控的内容

　　监控项目名称

　　男性病人病历中是否有女性生理、病理描述

　　病历内容

　　主诉

　　现病史

　　既往史

　　个人史

　　体格检查

　　专科情况

　　主诉

　　现病史

　　既往史

　　个人史

　　体格检查

　　专科情况

　　体格检查病程记录

　　质量控制内容

　　问题提示

　　不能包含：停经、子宫、男病人病历中有女性生阴道、哺乳、妊娠、怀孕、理、病理描述，请及时更分娩、引产、流产等记录

　　正

　　女性病人病历中是否有男性生理、病理描述

　　不能包含：阴茎、睾丸、副睾、输精管、前列腺等记录

　　女病人病历中有男性生理、病理描述，请及时更正

　　“麻痹性肠梗阻”诊断是否有不符合的生理、病理描述

　　女性“贫血”诊断是否有检验数据支持

　　“房室传导阻滞”诊断是否有心电图报告支持

　　“右前臂骨折“诊断是否有放射报告支持

　　不能有：肠鸣活跃、高调肠鸣、肠鸣正常等记录

　　必须进行血红蛋白检验，而且血红蛋白必须低于：110g/L必须做心电图检查，而且PR期间>0.20秒

　　必须做放射检查，而且放射报告诊断支持右前臂骨折

　　麻痹性肠梗阻病历中有与诊断不符的生理、病理描述，请及时更正

　　女性“贫血“的诊断，无检验报告，或与检验报告结果不符

　　“房室传导阻滞”诊断，无心电图报告，或与心电图检查结果不符

　　“右前臂骨折”诊断，无放射报告，或与放射检查结果不符

　　化验报告

　　心电图报告

　　放射报告

篇五：电子病历质控内容和方法

　　

　　电子病历质量控制：

　　（一）院科两级监控体系及主要职责：

　　1、一级质控：各临床科室成立由科主任、各医疗组组长、科室质控医师、质控护士组成的病历质控小组。负责对本科运行病历和出院病历的全面质量检查。

　　主管医师（住院医师）对所管辖的每份运行及出院病历进行自查，由电子病历系统对于时限类缺陷进行即时质控。

　　医疗组长或主治医师对本组每份运行及出院病历进行质控，在规定时限内对电子病历进行查阅、评分。

　　科室质控医师、质控护士对每份出院病历进行质控后，在病历首页相应栏签名，于下达出院医嘱72小时内提交病案室，或由系统进行强制签收。

　　病区主任和科室质控医师、质控护士重点质控：本病区内的死亡病历、疑难危重病历、输血病历、自动出院、转院及住院时间≥30天等病历；

　　2、二级质控：由医务科（含病案室）、护理部、质控办、感控科、医保科、药剂科等职能科室组成。

　　（1）病案室人员负责对病案归档的及时性和病案首页的专项检查（如主要诊断的选择及诊断名称和手术名称符合ICD-10、ICD-9-CM3要求，主要医疗信息有无漏填、错填等情况）、经过科室质控后的出院病历的完整性等进行审查并及时整理归档。

　　（2）医务科、护理部于每月底(22-26日)组织各科室质控医1师、质控护士，按照学科特点（手术科室、非手术科室）分组，抽检部分归档病历进行互查并登记、上报。

　　（3）医务科、质控办、感控科每月对质控医师检查过的病历进行抽查以监督质控医师检查情况。

　　（二）、具体措施及质控方法：

　　1、环节质量控制：将质控的重点放在对环节质量监控中，狠抓病案形成的各个环节。

　　（1）.临床各科：建立在即时控制的基础上，主要通过以下几个环节来实现。

　　1）经治医师书写病历后进行认真的自检，上级医师随时检查下级医师记录的合理性、及时性、合法性、完整性，检查无问题后于电子病历系统内及纸质版医疗文书上进行双签名。

　　2）各医疗组长和科室质控医师经常抽查本组运行病历记录情况，对出院病案进行全面检查，严格把关，评定病案质量等级，质控率为100%，严禁不合格病历出科。

　　临床科室主任重点质控：本病区内的死亡病历、疑难危重病历、输血病历、自动出院、转院及住院时间≥30天等病历质量及其他医疗核心制度的落实情况。

　　3）科室质控小组每月进行一次病历书写质量分析会，对存在的问题进行分析和讨论，提出整改措施和处理意见。

　　（2）、病案室人员每日统计并公布病案归档情况，对病案首页进行专项检查（主要诊断的选择、诊断名称、手术名称是否符合ICD-10、ICD-9-CM3要求，主要医疗信息有无漏填、错填等情2况），对于科室质控后的出院病历完整性等进行审查。发现不合格病历即时通知科室进行返修，限期24小时内完成，并专册登记返修病历数量及原因。对合格病案及时整理归档。

　　（3）、由医务科、质控办、感控科负责每周抽查运行病历书写情况，如发现科室一级质控不到位，按照本文第二十一条对科室质控医师及科主任进行经济处罚。

　　2、终末质量控制：

　　（1）.终末质控人员（医疗组长或科室质控医师）：负责对出院病案的质量检查，质控率为100%。对查出的问题随时反馈、及时修改并做好缺陷记录。

　　（2）.科室质控小组每月进行一次病历书写质量分析会，对存在的问题进行分析和讨论，提出整改措施和处理意见。

　　（3）.医务科每月至少组织一次归档病历检查，如仍发现缺陷按照本文第二十一条进行经济处罚。

篇六：电子病历质控内容和方法

　　

　　电子病历质控要点（草稿）序号12345内容质控入院病历24小时内入出院记录时限质控患者入院后24小时内完成患者出院后24小时内完成流程质控从患者办理入院手续开始计时从患者办理入院手续开始计时从患者办理入院手续开始计时从患者办理入院手续开始计时从患者办理入院手续开始计时24小时内入院死亡记录患者死亡后24小时内完成再次或多次入院记录首次病程记录患者入院后24小时内完成患者入院8小时内完成病危患者随时记录，至少1天记录1次；病重患者至少2天记录1次；病情稳定患者，至少3天记录1次；会诊当天、输血当天、手术前1天、术后连续3天、出院前1天或当天要记录一次6日常病程记录根据患者病情及医嘱时间计时，规定时间内有记录78上级医师查房记录疑难病例讨论记录患者入院后48小时内完成从患者办理入院手续开始计时72小时内不能确诊或疗效不确从患者办理入院手续开始计时切的病例下午6点前第二天7点前下医嘱时间后1小时内医嘱时间开始计时24小时内有记录从患者办理入院手续开始计时从患者抢救医嘱时间计时医嘱时间开始计时（1小时内）交班记录交班前完成9交接班记录接班记录接班后24小时内完成转出记录患者转出科前完成10转科记录转入记录患者转入后24小时内完成111213阶段小结抢救记录有创诊疗操作记录常规会诊14会诊记录急会诊15术前小结患者入院第30天完成抢救结束后6小时内完成操作完成后即刻书写会诊医师发出会诊申请后24小会诊医嘱时间开始计时时内完成会诊医嘱时间开始计时（1小会诊结束后即刻完成时内）术前24小时内完成下手术医嘱时间前有记录

　　161718192021222324252627术前讨论记录手术记录术后首次病程记录麻醉术前访视记录麻醉记录手术安全核查记录手术清点记录麻醉术后访视记录出院记录死亡记录死亡病例讨论记录住院病案首页术前72小时内完成术后24小时内完成患者术后即时完成患者麻醉实施前完成麻醉结束后完成患者手术后全部完成手术结束后即时完成患者麻醉后48小时内完成患者出院后24小时内完成患者死亡后24小时内完成患者死亡7天内完成根据手术难度级别，到下手术医嘱时间前有记录手术医嘱时间开始计时有手术后日常病程记录可代替下手术医嘱时间前有记录手术结束时间前有记录手术结束时间前有记录手术结束时间后15分钟内有记录手术结束时间后48小时内有记录出院医嘱后24小时内患者死亡医嘱后24小时内患者死亡医嘱后7天内患者出院或死亡24小时内完成医嘱后24小时内

篇七：电子病历质控内容和方法

　　

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