病历质量管理小组工作制度5篇

篇一：病历质量管理小组工作制度

　　

　　.病历质量管理小组

　　一、病历质量管理小组组成成员:组长：副组长：成员：护士质控1人

　　二、病历质量管理小组工作职责：

　　1、在主任、护士长的带领下，负责本科室所有住院病历归档前的质量监控工作，本科住院患者的病历质量（包括基础环节和终末质量）的检查把关，协调科室间有关病历事宜。

　　2、负责科室关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程的培训及宣教工作，定期进行考核，并做好记录。

　　3、负责检查科室住院病历的日常书写情况，内容包括书写人员资格是否符合要求、病历内容是否符合规定、书写是否及时等。并定期抽查、汇总及反馈，从而不断提高病历质量。

　　3、严格执行三级医师负责制。上级医师应指导和检查下级医师病历，并及时进行修改、补充、签名，非本院执业医师书写的病历内容须有本院执业医师签名。

　　4、每月一次不定期对全科室存档病历进行抽查评比，每月每人查二份，死亡病历必查。

　　5、负责做好病历保管等相关方面的教育，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

　　6、科室定期召开病历质量讨论会，针对存在问题进行通报，对相关人员提出合理化建议，不断促进病历质量的提高。

　　三、病历质量管理小组兼职医师职责：

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　　.1、在科室主任、护士长领导下，负责全科室所有住院病历归档前的质量监控工作，并检查及督促全科医师严格执行国家及我院有关病历书写基本规范的各项规章制度。

　　2、负责对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。定期进行病历书写知识讲座和病历质控情况分析通报，不断提高医师的病历书写水平，加强科室病历质量管理。

　　3、严格执行严格执行三级医师负责制。上级医师应指导和检查下级医师病历，并及时进行修改、补充、签名，非本院执业医师书写的病历内容须有本院执业医师签名。

　　4、病人出院48小时内再次对病历进行检查，确认达标后在病案首页质控医师栏目签名，检查的内容有：首页填写是否齐全、准确；病历资料是否齐全，各级医师是否签名等。

　　5、负责及时发现病历书写中出现的问题并积极解决，普遍性的或反复出现的问题及时与科主任沟通，必要时报医务部以便及时协商制定解决方案。

　　6、定期抽查在院病历、出院病历的书写质量，及时汇总、反馈，不断提高病历质量，对病历检查中发现的严重错误如用药错误、记录失实、自相矛盾等，作为质量缺陷分析学习的资料，并按相关规定进行处罚。

　　7、科室定期召开病历质量讨论会，针对存在问题进行通报，对相关人员提出合理化建议，不断促进病历质量的提高。

　　8、按时参加病案室召集的医疗质控员会议，了解病案质控信息精选word范本！

　　.和动态，反馈科室对病案治理的意见和建议。

　　四、病历质量管理小组兼职护士职责：

　　1、在科室主任、护士长领导下，负责全科室所有护理病历的监控，并检查及督促全科护士严格执行国家及我院有关护理文书书写基本要求与管理的各项规章制度。

　　2、负责组织对科室轮转、实习护士进行有关护理文书知识的培训。定期进行病历书写知识讲座和病历质控情况分析通报，不断提高护理人员的护理文书书写水平，加强科室护理质量管理。

　　3、每天对当天运行病历进行查询，每周组织运行病历的环节质量检查，发现问题及时纠正，并做好记录，严把科室护理文书质量关。

　　4、科室每份出院病历由值班护士认真检查，交护士长或护理文书质控护士审核合格后方可送交病案室。若有需要修改的病历，及时通知护士长及主管护师士，在规定的时间内完成及时反馈信息，更改错误病案质量检查，并详细登记检查情况，做好资料收集。

　　5、定期召开科室护理病历质量通报会，对科室护理文书完成情况存在问题进行通报，对相关人员提出合理化建议，不断促进护理质量的提高。

　　6、按时参加病案室召集的医疗质控员会议，了解病案质控信息和动态，反馈科室对病案治理的意见和建议。

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篇二：病历质量管理小组工作制度

　　

　　医院病历质量管理制度

　　1.建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。三级病历质量监控体系:1.1一级质控小组由各科治疗小组组长(副主任医师以上人员担任)、主管医师、责任护士组成，负责本治疗组病历质量检查。

　　1.2二级质控由科主任、质控医师(由主治医师以上职称的医师担任)、护士长组成。负责本科室对门诊病历、运行病历、存档病案等每月进行抽查。

　　1.3三级质控由业务副院长、质控办、医疗质量管理委员会专家、病案室专职质量管理人员组成，每委度至少进行一次全院各科室病历质量的评价。并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

　　2.贯彻执行国家卫健委《病历书写基本规范》

　　、《医疗机构病历管理规定》及的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

　　3.加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

　　3.1病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前

　　谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写。

　　3.2平诊患者入院后，医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，首次病程记录原则上应在8小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

　　3.3新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。

　　3.4重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。

　　3.5各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如繁作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

　　4.出院病历一般应在5天内归档，特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备

　　案。

　　5.加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或在病案室专人复印。

　　6.依据我院医疗质量管理奖惩细则要求，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

篇三：病历质量管理小组工作制度

　　

　　医院病历质量管理小组工作职责

　　医院病历质量管理小组工作职责

　　医院病历质量管理小组工作职责1病历书写质量管理暂行规定

　　由于当前医疗形势的需要，及其目前本院病历书写存在的问题，原有的病历质量评价及管理方法已不适合本院管理的需要。为了加大医疗文书书写质量管理，进一步提高病历书写质量，加强安全医疗，也为减少不必要的医疗纠纷，经研究讨论决定推行《20xx病历书写质量管理暂行规定》，具体如下：

　　1、病历书写要求按照本院质管科制定的.《温州市中医院中医病历书写基本规范》及《温州市中医院西医病历书写基本规范》为标准。（以上标准制定参照20xx年8月卫生部及国家中医药管理局颁布的《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》及《病历书写基本规范（试行）》的标准。）

　　2、病历评分标准按照本院质管科制定的《中医（西医）病历书写质量评价标准》。

　　3、住院病历书写质量采取三级质控。一级质控由病区各治疗组组长把关，负责在床及出院病历的质控，对每份出院病历进行初步评价，评价尽量要求准确,杜绝不合格病历上交。二级质控由病区科主任负责，把握全科病历书写质量，检查一级质控情况及抽查科室每位医师病历书写情况。三级质控由质管科负责，负责在床病历的突击检查，负责组织及抽查归档病历质量，负责检查一、二级质控情况，并把存在的问题及时反馈给科室或个人。对上述各级质控无作为者，医院可酌情给予处罚，对一、二级质控不合格者，扣质控人员每份10元。

　　4、病历质量评价由质管科及医疗文书质量评价小组执行，每月按一定比例（抽查比例按照医师以往病历书写质量情况而定）随机抽取归档病历进行评价。病历质量与科室质控得分、个人奖金、评优及晋升挂钩。

　　5、病历书写质量分仍占治疗组质控总分30分。

　　6、≥90分为甲级病历，＜90分为不合格病历，≥75分及＜90分为乙级病历，＜75分为丙级病历。抽查的归档病历质量均为甲级的，奖该医师本月所有病历20元/份（其中10元由科室奖金中支出）；如抽查发现不合格病历，则扣除该医师本月所有病历奖励；乙级病历，扣治疗组1分/份，乙级病历超过2份（包括2份）扣该医师50元/份；丙级病历，扣100元/份，扣治疗组2分/份。不合格病历均退回整改,整改后5日内上交，＞5日上交扣个人每日5元/份。整改后病历评价仍不合格，加倍处罚，病历再次退回整改,直至合格为止。连续三个月以上（包括三个月）病历抽查为不合格者，取消当年评优资格。连续六个月以上（包括六个月）病历抽查为不合格者，取消当年晋升资格。

　　7、出院病历归档由病区送病案室，归档时间为病人出院后5日内（七病区病历消毒顺延1日），双休及节假日不再顺延。超过时限每份扣该医师5元/日，治疗组扣0.2分/日。

　　8、住院病历后需有本院门诊病历，缺门诊病历扣收治医师5元，同时扣经治医师2元，门诊病历书写不合格扣收治医师5元。

　　9、住院病历（入院记录）：必须24小时内完成，无特殊原因，超过时限未完成每日扣5元。

　　10、首次病程记录必须8小时内完成，无特殊原因，超过24小时未完成每日扣5元。

　　11、危重病人的入院记录及首次病程记录必须当班内完成。

　　12、病程记录：以《规范》为依据，缺1次扣5元。

　　13、手术记录、死亡记录、抢救记录、转科记录等，当班完成。无特殊原因，超过时限未完成每日扣5元。

　　14、主治医师、主任医师查房记录，要求本人亲自阅读或书写后签名。查房记录书写一周后仍无签名，扣查房者2元。首次主治医师查房记录48小时以内、首次主任医师查房记录5日以内完成，超过时限1日未完成的每日扣5元。

　　15、值班医师遇患者病情变化进行医嘱处理等情况均要及时在病程记录中反应，该记录未记录扣10元/次。

　　16、上述未尽事宜，参照原有规定或另行决定。

　　17、本规定20xx年7月1日开始实施。

　　温州市中医院质管科

　　医院病历质量管理小组工作职责2医院病历质量管理小组工作职责

　　1、严格执行医院病历书写和质量管理制度以及病历质量管理与持续改进等相关制度，2、保证病历书写的质量，病历书写的及时性以及归档的及时性。

　　3、负责对住院病历进行抽查，重点在内涵质量，每月分别抽检在院病人的病历和已归档的病历。

　　4、检查已归档病历的数量应达到或接近出院人数的20%,按医院的病案质量评分要求对所检病历进行评分，并把发现的问题书面反馈到科室，对病历检查中发现的严重错误如用药错误、记录失实、自相矛盾等，作为质量缺陷分析学习的资料，并对病历质量进行评价。

　　5、定期针对科室病历所存在问题进行专题病历书写规范培训、整改。

　　6、向病案管理部门提交1份该月的病历质量检查情况报告，对乙级和丙级病历要详细记录住院号、病人姓名、出院日期、病历书写医师姓名、质控医师姓名、病历主要缺陷等。

篇四：病历质量管理小组工作制度

　　

　　病历质量管理制度大全

　　病历质量管理制度

　　一、病历质量管理内容包括：大病史书写、病程记录、化验报告单、影像报告单、病理报告单、医嘱

　　单、护理记录、病历首页等所有病历内容。

　　二、病历质量管理的直接责任者为临床医护人员。

　　三、病历质量管理分为环节管理、终末管理。共分四级质控系统：

　　1、环节管理中的重要关节点：病区主治医师或住院总医师，各病区负责自查30饷院病历，做到有问题及时纠正。

　　2、环节管理中的重要环节点：病区副主任医师、主任医师、科主任，把关在院病历书写的及时性及内涵质量，把关出科病历的终末质量。

　　3、终末管理环节：病案室设专职人员检查病历，每月随机抽查归档病历，不少于总出院人数的30%。

　　4、最高质控系统：医院病历质量管理委员会，定期抽查归档病历，总结存在问题，制定整改方案。

　　四、出院病历必须出院7天内及时归档，归档前临床医护人员完成病历书写及各项检查记录单粘贴。

　　五、医务处不定期对在架病历书写进行质量检查，每月初由医务处组织全院医院病历质量管理委员会专

　　家、住院总对病历进行全面质量检查。

　　六、每月对病历质量检查进行汇总，对优秀病历予以表扬并适当的物质奖励。对不合格病历予以批评并

　　一定的罚款。

　　病历质量监控管理制度

　　一、病历质量书写要求：

　　1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《浙江省病历书写规范》要求书写门诊或住院病

　　历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。门诊病历当时

　　完成，住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。门诊病历由病人本人保管，住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。

　　病人出院后需复印病历，必须由本人或委托直系亲属，由病案室专人将病历进行复印，并进行登记。不得直接将出院病历交病人去复印。

　　2、低年资住院医生必须书写完整住院病历，每年需完成60份住院病历（详见台一医《住院医师

　　病历书写制度具体规定》）。进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。主治医生首次病程录必须在病人入院后

　　48小时内完成。科主任必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。

　　3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录，必须及时记录病人的治疗情况、病情变

　　化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生（三级查房）查房意见；记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。抢救病人必须记录时间（到时、分）。首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录，应当在病人入院后8小时内完成。病程录原则上一般病人（二级护理以下）每三天记一次，重病人每天记，病情变化随时记录。不得涂改，错字应用红笔双线划在错字上，原字迹应可辨认，不得刮、粘、涂等方法去除原字迹。

　　4、为落实病人知情同意权，凡手术、特殊检查、临床实验、特殊治疗及不良反应明显的治疗方案，均

　　必须有医疗活动知情同意书，需病人本人签字同意，为防止对病人产生负面效应，对一些癌症病人、病情严重患者，可采用病人本人委托其直系亲属谈话、签字。委托书同时附在病程录中。

　　5、护理记录由护理部另行制订。

　　6、以上未列出的其他要求以《病历书写规范》为准。

　　二、病历质量检查奖惩规定

　　1病历质控小组负责每月对全院病历质量进行检查，根据《浙江省住院病历质量检查评分标准》（2003版），病历量化考核＞90分为合格病历，＜90分为不合格病历。

　　2、对于不合格病历，一经发现要求立即予以整改，并给予经济处罚。处罚额度为每份不合格病历扣罚

　　当月科室奖金总额除以当月科室出院人数。

　　3、病历质控小组每月检查结果将在《医疗质量通讯》中通报。

　　4、对不合格病历实行登记制度，年终全院汇总。登记结果作为科室及个人奖惩依据。

　　病历书写制度

　　「、病历书写的一般要求：

　　（一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。

　　（二）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

　　（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

　　（四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。

　　（五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。

　　（六）日期和时间写作要规范，例如1989.7.30.4[SX（）20口am[SX]]或5pm（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。

　　（八）中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。

　　二、门诊病历书写要求：

　　（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。

　　（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

　　（三）重要检查化验结果应记入病历。

　　（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

　　（六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人,医师不得开诊断书。

　　（七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。

　　（八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

　　三、急诊病历书写要求：

　　原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：

　　（一）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。

　　（二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。

　　（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。

　　（四）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

　　四、住院病历（完整病历）书写要求：

　　（一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。

　　（二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族

　　史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。

　　（二）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。

　　急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。

　　（四）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。

　　（五）住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。

　　五、住院病案首页部分项目填写说明：

　　一、基本要求

　　（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说

　　明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发]2001]286号）执行。

　　（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。

　　（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。

　　（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。

　　（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。

　　二、部分项目填写说明

　　（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照

　　《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。

　　（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。

　　（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。

　　（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。

　　（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。

　　（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30,分子为不足1个月的天数，如

　　“215/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。

　　（七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。

　　（八）出生地：指患者出生时所在地点。

　　（九）籍贯：指患者祖居地或原籍。

　　（十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。

　　（十一）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共

　　13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。

　　（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。

　　（十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。

　　（十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。

　　（十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。

　　（十六）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准

　　（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。

　　（十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。

　　（十八）转科科别：如果超过一次以上的转科，用“―”转接表示。

　　（十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。

　　（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门

　　（急）诊诊断。

　　（二^一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。

　　1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。

　　2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。

　　（二十二）入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不

　　明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。

　　1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前

　　已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。

　　2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例

　　如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。

　　3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。

　　4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。

　　（二十三）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。

　　（二十四）病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结

　　果。病理号：填写病理标本编号。

　　（二十五）药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。

　　（二十六）死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患

　　者应当在“□”内填写“-”。

　　（二十七）血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患

　　者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；

　　3.0;4.AB;5.不详；6.未查。

　　如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh”根据

　　患者血型检查结果填写。

　　（二十八）签名。

　　1.医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医

　　师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由

　　病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管

　　病区的负责医师代签。

　　2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。

　　3.编码员：指负责病案编目的分类人员。

　　4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。

　　5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。

　　6.质控日期：由质控医师填写。

　　（二十九）手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一一

　　行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。

　　（三十）手术级别：指按照《医疗技术临床应用管理办法》

　　（卫医政发]2009]18号）

　　要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术

　　级别对应的阿拉伯数字:

　　指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；

　　指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术;指风险

　　较高、过程较复杂、难度较大的手术；

　　指风险高、过程复杂、难度大

　　的重大手术。

　　（三十一）手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操

　　作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。

　　（三十二）切口愈合等级，按以下要求填写:1.一级手术（代码为1）

　　2.二级手术（代码为2）

　　3.三级手术（代码为3）

　　4.四级手术（代码为4）

　　1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经

　　脐单孔腹腔镜手术等。

　　2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆

　　线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。

　　（三十三）麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。

　　（三十四）离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括:1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。

　　2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。

　　3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。

　　4.非医嘱离院（代码为4）:指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。

　　5.死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。

　　6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。

　　（三十五）是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。

　　（三十六）颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。

　　（三十七）住院费用：总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”。

　　住院费用共包括以下10个费用类型：

　　1.综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。

　　（1）一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。

　　（2）一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。

　　（3）护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。

　　（4）其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。

　　2.诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用

　　（1）病理诊断费：患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。

　　（2）实验室诊断费：患者住院期间进行各项实验室检验费用。

　　（3）影像学诊断费：患者住院期间进行透视、造影、CT磁共振检查、B超检查、核素扫描、PET等影像学检查费用。

　　（4）临床诊断项目费：临床科室开展的其他用于诊断的各种检查项目费用。包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费用。

　　3.治疗类：

　　（1）非手术治疗项目费：临床利用无创手段进行治疗的项目产生的费用。包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物

　　专业知识分享

　　理因素进行治疗的项目产生的费用，如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用。

　　（2）手术治疗费：临床利用有创手段进行治疗的项目产生的费用。包括麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。

　　4.康复类：对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复评定和治疗。

　　5.中医类：利用中医手段进行治疗产生的费用。

　　6.西药类：包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。

　　（1）西药费：患者住院期间使用西药所产生的费用。

　　（2）抗菌药物费用：患者住院期间使用抗菌药物所产生的费用，包含于“西药费”中。

　　7.中药类：包括中成药和中草药费用。

　　（1）中成药费：患者住院期间使用中成药所产生的费用。中成药是以中草药为原料，经制剂加工制成各种不同剂型的中药制品。

　　（2）中草药费：患者住院期间使用中草药所产生的费用。中草药主要由植物药（根、茎、叶、果）、动物药（内脏、皮、骨、器官等）和矿物药组成。

　　8.血液和血液制品类：

　　（1）血费：患者住院期间使用临床用血所产生的费用，包括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用。医疗机构对患者临床用血的收费包括血站供应价格、配血费和储血费。

　　（2）白蛋白类制品费：患者住院期间使用白蛋白的费用。

　　（3）球蛋白类制品费：患者住院期间使用球蛋白的费用。

　　（4）凝血因子类制品费：患者住院期间使用凝血因子的费用。

　　（5）细胞因子类制品费：患者住院期间使用细胞因子的费用。

　　9.耗材类：当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材。按照医疗服务项目所属类别

　　对一次性医用耗材进行分类。“诊断类”操作项目中使用的耗材均归入“检查用一次性医用材料费”；除“手术治疗”外的其他治疗和康复项目（包括“非手术治疗”、“临床物理治疗”“康复”、“中医治疗”）中使用的耗材均列入“治疗用一次性医用材料费”；“手术治疗”操作项目中使用的耗材均归入“手术用一次性医用材料费”。

　　（1）检查用一次性医用材料费：患者住院期间检查检验所使用的一次性医用材料费用。

　　（2）治疗用一次性医用材料费：患者住院期间治疗所使用的一次性医用材料费用。

　　（3）手术用一次性医用材料费：患者住院期间进行手术、介入操作时所使用的一次性医用材料费用。

　　10.其他类：

　　其他费：患者住院期间未能归入以上各类的费用总和。

　　六、入院记录书写要求：

　　（一）入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。

　　（二）入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后24个时内完成。

　　（三）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。

　　七、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：

　　（一）因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。

　　（二）因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。

　　（三）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略?但如有新情况，应加以补充。

篇五：病历质量管理小组工作制度

　　

　　病历质量管理制度

　　一、监控组织

　　（一）设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任,并下设办公室.主要职责：

　　1.负责确立病历质量管理目标；

　　2.对全院病历质量进行全程监控;3.对重大病历质量问题进行研究处理;4.对病历质量进行督促检查并提出改进意见。

　　（二）各科室成立病历质量监控小组,科主任任组长,三至四名高年资主治及以上医师任质控医师,护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室本科室病历质量,主要职责:1.确立本科室病历质量管理目标；

　　2.对本科室病历质量进行全程监控;3.对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见．

　　二、病历书写规范

　　（一）严格执行山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》（最新版）的有关要求。

　　（二）病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为Ａ４开纸,左边预留装订线，宋体打印,并提交病案质量管理委员会讨论，通过后方可使用,病历书写规范中有明确规定的表格,打印时应按要求设计打印,不得自行更改格式。

　　（三）打印病历应符合卫生部《病历书写规范》（最新版)的相关要求．

　　（四）医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可．在入院记录最后的初步诊断的左边,记录“所述内容记录属实,患者或家属签字，年

　　月

　　日”，或盖有同等字样的章.（五）电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范(试行)》(卫医政发【2010】2４号)的相关要求。

　　三、病历质量控制标准

　　执行山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》(最新版）中的住院病历质

　　量评价标准。

　　四、病历质量控制范围

　　包括:门(急）诊病历，运行病历、终末病历。

　　五、病历质量全程监控流程

　　（一）基础教育质量控制

　　1.新职工入院教育期间,医院统一安排关于病历书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。

　　2.各科室由教学秘书或主管医师对新入科室的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求.3.医院每年组织一至二次全院性的病历书写规范讲座。

　　（二）环节质量控制

　　主要由科室病历质量监控小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量,使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键.科室应加强病历形式过程中的管理,按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容．出院病历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格后送达病案室。

　　1.严格执行三级医师负责制

　　（1）住院医师严格按照卫生厅《山东省病历书写基本规范》的要求书写病历。

　　（2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。

　　（３）主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量;认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。

　　2．患者出院（或死亡)后,主管医师应按规定在二十四小时内填写出院(死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字．质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后,在病历首页“质控医师”栏签字．值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺利整理病历,并在病历首页“质控护士”栏签字,将合格病历送交病案室．归档后的病案内容任何人不得随意更改。

　　3。科室病历质量监控监控小组定期或不定期检查病历质量,及时发现问题并纠正。

　　4。科主任应重视病历质量管理,经常督促检查本科室病历质量监控小组的工作．

　　５.医院每季度定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷,及时反馈并按相关规定进行处罚．

　　（三）终末质量控制

　　１。医院每月从全院各临床科室抽调高年资医师二至三人，任病案室专职“病案质控员＂，兼职或脱产到病案室工作,全面负责全院每月出院病历终末质量考核工作。“病案质控员"的工作既有利于我院病历质量管理工作水平的提高,也有利于规范科室的病历书写工作,有效地避免各种医疗纠纷的发生.工作期间由病案室负责报考勤。

　　2．病案室控制人员负责检查并评定住院病历的等级，将存在的问题填写在病案检查通知单上,科室医师在接到病案检查通知单后,应在三个工作日内完善，病历完善后交于病案室质控医师二次检查合格后方可归档,病案室每月负责汇总终末病案质控情况并及时通报.3。各科室病历质量监控小组定期或不定期抽查出院病历。对自查中存在问题,科室定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量。

　　4.病历质量管理委员会每季度定期检查归档病历质量。

　　(四）病历质量控制流程图

　　严格三级工程师负责制

　　合格病历

　　住院病历

　　出科

　　送病案室

　　(检查、评定等级）

　　质控医师

　　合格

　　不合格

　　科室自

　　签字

　　质控护师

　　归档

　　科室完善

　　合格后

　　不合格

　　归档

　　再次完善至合格

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