电子病历质控评分标准3篇

篇一：电子病历质控评分标准篇二：电子病历质控评分标准

　　

　　电子病历系统功能应用水平分级评价

　　方法及标准

　　（试行）

　　以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。

　　一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。

　　（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。

　　（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。

　　二、评价对象

　　已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。

　　三、评价分级

　　电子病历系统应用水平划分为8个等级。每一等级的标

　　准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。

　　（一）0级：未形成电子病历系统。

　　医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。

　　（二）1级：部门内初步数据采集。

　　1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。

　　2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。

　　（三）2级：部门内数据交换。

　　1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。信息系统不支持部门之间的信息共享。

　　2.整体要求：

　　（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。

　　（2）部门内有统一的医疗数据字典。

　　（四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。

　　1.局部要求：医疗业务部门可通过任何方式（如界面集2成、调用信息系统数据等）获得部门外数字化数据信息，本信息系统的数据信息可供整个医疗机构共享。信息系统具有至少1项自动规则检查功能。

　　2.整体要求：

　　（1）实现部分医疗流程数据共享，可通过信息系统共享检查、检验、药品使用等信息。（例如，临床科室能够用信息系统处理医嘱，系统自动将数据传送至药剂科、收费等部门并进行处理。）

　　（2）有多部门统一的医疗数据字典。

　　（3）医疗机构内有至少1个知识库或规则检查机制。

　　（五）4级：全院信息共享，中级医疗决策支持。

　　1.局部要求：通过数据接口方式实现所有系统（如HIS、LIS等系统）的数据交换，提供至少1项知识库决策支持或流程控制服务。

　　2.整体要求：

　　（1）实现全流程信息计算机处理和共享。患者住院全流程信息在全院范围内安全共享。

　　（2）实现药品配伍、相互作用自动审核，合理用药监测等功能；提供临床诊疗规范、合理用药、临床路径等统一的知识库。

　　（六）5级：统一数据管理，各部门系统数据集成，基本建立以电子病历为基础的医院信息平台。

　　1.局部要求：各部门系统数据由统一的临床数据管理系统进行管理。各知识库信息能够共享。信息系统为所有业务3流程提供决策信息。

　　2.整体要求：

　　（1）全院形成统一的临床数据管理系统，实现各部门系统数据的集成。

　　（2）提供智能化病历书写工具。提供智能化病历书写模版，结构化方式存储病历记录，医师能够通过系统获取患者检查检验、既往治疗相关数据；门诊、住院诊疗信息实现共享。医师在判读检查检验结果时，能够调取临床信息等数据信息。

　　（3）实现临床路径管理与医嘱下达、执行的紧密结合。

　　（4）电子病历数据库能够为临床科研工作提供数据挖掘功能。

　　（七）6级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持。

　　1.局部要求：各个医疗业务项目均使用计算机进行身份识别（如条形码、磁卡、IC卡等）与数据采集，电子病历系统提供实时在线数据核查与管理功能。业务处理过程中，能够依据知识库提供审核功能，并及时向医护人员提供信息反馈和提示，减少医疗差错的发生概率。

　　2.整体要求：

　　（1）实现全流程数据跟踪与闭环管理。医疗、护理等实现全流程闭环信息记录与管理，能够提供高级医疗决策支持。

　　（2）形成全院跨部门的知识库（如症状+体征+检查检4验+诊断+治疗+药物合理使用知识库等）。

　　（3）基本实现电子病历无纸化。

　　（八）7级：完整电子病历系统，区域医疗信息共享。

　　电子病历系统在实现医疗机构内部医疗信息共享基础上，能够按照标准与其他医疗机构进行安全、有效的信息共享。能够将患者在各个医疗机构产生的诊疗相关记录、个人健康信息进行整合，并根据临床要求形成完整的电子病历。能通过医院信息平台对接区域卫生信息平台实现与其他医疗机构信息系统及居民电子健康档案的信息交换与共享。

　　四、评价方法

　　采用定量评分、整体分级的方法，综合评价医疗机构电子病历系统局部功能状态与整体应用水平。

　　对电子病历系统应用水平分级主要评价以下三个方面：

　　1.电子病历系统功能状态；

　　2.电子病历系统有效应用范围；

　　3.电子病历系统应用的基础环境。

　　（一）局部功能状态评价。

　　1.评价项目：根据《电子病历系统功能规范（试行）》、《电子病历基本规范（试行）》等规范性文件，确定了医疗工作流程中的9个角色，37个评价项目（见附件1）。

　　2.局部功能状态评价方法：就37个评价项目分别对电子病历系统功能、有效应用两个方面进行评分，将两个得分相乘，得到此评价项目的实际评分。各项目实际评分相加，即为该医疗机构电子病历系统评价总分。

　　5（1）电子病历系统功能评分。对37个评价项目均按照电子病历应用水平0-7等级对应的系统局部要求，确定每一个评价项目对应等级的功能要求与评价内容（评为某一级别必须达到前几级别相应的要求）。根据各医疗机构电子病历系统相应评价项目达到的功能状态，确定该评价项目的得分。

　　（2）电子病历系统有效应用评分。按照每个评价项目的具体评价内容，分别评价该项目在医疗机构内有效使用的范围。对37个评价项目分别统计使用电子化信息处理系统的比例，所得比值即为得分，精确到小数点后两位。

　　（二）整体应用水平评价。依据当前我国医疗机构电子病历系统应用的实际情况，按照电子病历系统应用水平0-7等级中对整体应用水平的要求，将每个评价项目相应级别的评价内容分为“基本项目”和“选择项目”。

　　五、医疗机构电子病历应用水平等级的确定方法

　　综合考虑医疗机构电子病历系统评价总分、基本项目和选择项目实现情况，确定该医疗机构电子病历应用水平的等级（见附件2）。医疗机构达到某个应用水平等级必须同时满足以下条件：

　　（一）电子病历系统评价总分。医疗机构电子病历系统评价总分不低于该级别要求的最低总分标准。例如，医疗机构电子病历系统要评价为第2级水平，则医疗机构电子病历系统评价总分不得小于60分。

　　（二）基本项目实现情况。必须支持对应级别中的全部

　　6基本项目功能，且每个基本项目的有效应用范围必须达到80%以上。例如，医疗机构电子病历系统达到第2级，则电子病历系统必须支持《电子病历应用水平分级评分标准》中列为第2等级的11个基本项目功能，且每个基本项目的评分均必须超过2×0.8=1.6分。

　　（三）选择项目实现情况。达标的选择项目数量不低于该等级要求的最低数量（选择项目的有效应用范围超过50%即为达标）。例如，医疗机构电子病历系统达到第2级，则电子病历系统必须在第2等级24个选择项目中，至少有13个选择项目达标，且这13个选择项目评分均必须超过2×0.5=1.0分。

　　六、评价标准

　　具体内容见附件3。

　　本分级评价方法和标准主要评估电子病历系统在临床相关环节的应用水平。医院运营信息管理和医院服务信息管理应用水平评价方法和标准另行下发。

　　附件：1.电子病历系统应用水平分级评价项目

　　2.电子病历系统应用水平分级评价基本要求3.电子病历系统应用水平分级评分标准

　　7附件1电子病历系统应用水平分级评价项目

　　8附件2电子病历系统应用水平分级评价基本要求

　　111213141516111221222324253207.04.4达到各级别功能

　　的病人数，计算

　　与同期总出院病

　　人的比例。

　　（1）病房药品信息可供全院共享（字典、可供药目录、药品使用说明等）

　　（2）药剂科准备（集中摆药、配液等）过程有记录

　　（3）准备过程中有联机用药核查

　　（4）具有对药物治疗医嘱进行抽查与进行处方评价记录工具，对发生的用药差错能够记录

　　（1）药品准备与发药记录纳入全院医疗记录体系

　　（2）可支持药品单品或单次包装并印刷条形码等机读核对标识

　　（3）药品检查能够利用诊断、检验结果，结合知识库提供比较全面的核查与提示

　　（4）处方点评结果能够反馈给临床医师

　　（1）药品使用过程闭环监控数据汇总管理

　　（2）对用药不良反应可记录并能够将其作为知识更新知识库

　　（3）能够根据临床路径（指南）进行药品的准备

　　（1）用药不良反应能够与院外管理机构沟通

　　（2）能够处理外部的处方

　　（3）住院药品配置能够参考住院前药品使用情况

　　没有使用计算机进行病历质量管理或仅用本地字处理工具管理

　　（1）有简单的终末病历质量控制记录程序，包括记录病历项目与格式缺陷、记录审查人员和时间等

　　（2）用导出数据文件或共享介质方式在部门内部交换信息

　　4基本3207.04.55基本3207.04.66基本3233333307.04.708.01.008.01.108.01.2病历质量控制

　　（实现出院患者

　　人次比例计算）

　　病历管理

　　统计近3个月达

　　到各个级别功能

　　处理的病历数，计算与总出院病

　　人病历数的比例70133333333333408.01.308.01.408.01.508.01.608.01.709.01.0电子病历基

　　病历数据存储

　　（1）具有记录与处理病历项目与格式、质量控制能力，以终末质控记录为主

　　（2）记录数据能够在病案管理部门内部通过网络共享

　　（3）质量控制系统数据可导出文件与其他医师或管理部门交换

　　（1）能够通过系统获取病房医疗数据用于病历质控

　　（2）可记录病历质控基本信息

　　（3）质控信息通过信息系统与医师、管理部门交换，初步实现过程质量控制

　　具有按时限进行病历质控管理功能，可为医师、管理者自动提示病历书写时限

　　（1）病历质控系统能够提供根据专科病历、诊断等差别化的质量控制项目

　　（2）能对时限等明确、固定要求内容进行自动判断处理并产生相应控制报告内容

　　（3）能够记录病历内容缺陷，包括合理用药监控、感染控制、费用控制记录等

　　具有对病历缺陷内容进行追踪纠正检查功能，包括病历的格式、时限、合理用药、感染控制、费用控制等重要

　　的医疗记录

　　（1）支持对跨医疗机构病历信息阅读功能，为病历质控人员提供全面病历信息用于质量管理

　　（2）支持跨医疗机构病历质量跟踪

　　未在计算机系统中存储2345670基本

　　基本

　　基本

　　基本26础343434343434343535353535353509.01.109.01.209.01.309.01.409.01.509.01.609.01.709.02.009.02.109.02.209.02.309.02.409.02.509.02.6（有效应用按照

　　已有记录年限考

　　察）

　　按照评分标准表

　　中要求统计病历

　　中各项内容存储

　　达到各级年限的病历数，计算与

　　总病历数的比例

　　重点病历数据（病案首页、住院医嘱、检查报告、检验报告、门诊处方）可分别存储一个就诊周期（门诊存储

　　当天，住院存储一次住院）

　　重点病历数据（病案首页、住院医嘱、检查报告、检验报告、门诊处方）可集中统一存储一个就诊周期（门诊

　　存储当天，住院存储一次住院）

　　（1）重点病历数据（病案首页、住院医嘱、检查报告、检验报告、门诊处方）可集中统一长期存储

　　（2）可访问历史就诊记录

　　（1）重点病历数据、主要医疗记录和图像可供全院使用并可集中统一长期存储

　　（2）病历保存时间符合病历管理规范的存储要求

　　（1）全部医疗记录和图像形成统一管理体系，能够集中长期存储

　　（2）病历数据具有智能化的调用与传输机制

　　（3）对于预约或已住院患者的全部医疗记录能够提前提供调取和快速访问功能

　　（1）已将历史数据数字化

　　（2）病

　　历的存储控制具有智能化分配存储空间、监控存储与备份操作，具有动态智能高效调度机制

　　可记录和存储就诊患者在其他医疗机构医疗和健康记录并进行存储

　　无电子身份认证

　　各个系统有独立的身份认证

　　临床应用的电子病历系统（住院医师站、门诊医师站、护士站）有统一的登录与身份认证

　　重点电子病历相关系统（门诊、病房、检查与检验系统）有统一的登录与身份认证

　　医疗相关的所有系统能实现统一的身份认证

　　重点电子病历相关记录（门诊、病房、检查、检验科室产生的医疗记录）的最终医疗档案至少有一类可实现可

　　靠电子签名功能

　　（1）所有医疗记录处理系统产生的最终医疗档案具有可靠电子签名

　　（2）重点电子病历相关记录（门诊、病房、检查、检验科产生的医疗记录）的最终医疗档案至少有一类可实

　　现具有法律效力的第三方可信时间戳

　　（1）全部电子病历系统在数据产生过程可实现可靠电子签名，如每个医嘱、每段病程记录、每个阶段的检查

　　报告等

　　（2）医疗记录使用具有法律效力的第三方可信时间戳

　　无可分级的访问控制

　　对重点电子病历数据（病案首页、住院医嘱、病程记录、门诊处方）具有简单（按科室或按等级）的分级访问

　　控制，但无法指定具体访问者和访问时间

　　对重点电子病历数据（病案首页、住院医嘱、病程记录、门诊处方）具有简单的分级访问控制，可指定访问的起止时间12345670123456基本

　　基本

　　基本

　　基本

　　基本

　　电子认证与签名

　　（有效应用按系

　　统数考察：1、4、6、7级以全部子

　　系统为基数；2、3、5级以相关子

　　系统为基数）

　　统计各个需要独

　　立认证系统达到

　　相应级别要求的系统数，计算与

　　总系统数的比例

　　病历数据访问控

　　制（按照有效应

　　用系统数考察：1--5级以相关子

　　系统数为基数，3536363609.02.709.03.009.03.109.03.27012基本273636363636373737373737373709.03.309.03.409.03.509.03.609.03.709.04.009.04.109.04.209.04.309.04.409.04.509.04.609.04.76、7级以全部子

　　系统为基数）

　　统计各个系统实

　　现数据访问控制

　　达到相应级别要

　　求的系统数，计

　　算与总系统数的比例

　　对重点电子病历数据具有访问审计记录

　　（1）对重点电子病历数据（病案首页、住院医嘱、病程记录、门诊处方）具有指定访问者的访问授权机制，能够控制访问时间范围

　　（2）能够根据医师的职称等因素分别授予不同的医疗处理能力权限，如对毒麻药品使用、对不同等级抗菌要

　　求使用权限，对特殊检查申请的权限等

　　除重点电子病历数据的授权机制外，其他病历数据的访问也可提供

　　简单的分级访问控制

　　对全部病历数据具有指定访问者、控制访问时间、访问审计控制机制

　　可接受院外经授权医师对病历记录的访问

　　无灾难恢复体系3456701234567基本

　　基本

　　基本

　　基本

　　基本

　　基本

　　系统灾难恢复体

　　系（实现比例按

　　系统数估算：1、2、4、6级以相关

　　子系统为基数；3、5、7级以全部

　　子系统为基数）

　　统计达到各级要

　　求的系统数，计

　　算与总系统数的比例

　　重点系统有独立的灾难恢复体系，业务连续性要求为GB/T20988规定的1级以上

　　重点系统有独立的灾难恢复体系，业务连续性要求为GB/T20988规定的2级以上

　　全部系统有独立的灾难恢复体系，业务连续性要求为GB/T20988规定的2级以上

　　重点系统有独立的灾难恢复体系，业务连续性要求为GB/T20988规定的3级以上

　　全部系统有灾难恢复体系，业务连续性要求为GB/T20988规定的3级以上

　　重点系统有独立的灾难恢复体系，业务连续性要求为GB/T20988规定的4级以上

　　全部系统有灾难恢复体系，业务连续性要求为GB/T20988规定的4级以上

　　注：评价类型中标明“基本”的为“基本项目”，未标注的为“选择项目”。28

篇三：电子病历质控评分标准

　　

　　电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准解读与评分细则

　　《电子病历系统功能应用水平

　　分级评价方法及标准》

　　解读与评分细则

　　2011-11-6郑州

　　北京协和医院

　　刘海一

　　一、背景

　　项目背景

　　医改方案：重点建设以居民电子健康档案为核心

　　的区域卫生信息平台和以电子病历为基础的医院

　　信息平台

　　卫生部医政司委托医院管理研究所成立电子病历

　　试点办公室并展开一系列有关电子病历应用相关

　　规定的起草与研究

　　CHIMA/医院管理研究所组织有关专家对电子病历系统功能和应用水平分级方法与标准的研究与

　　制定

　　什么是电子病历？

　　不同的认识

　　狭义：医生使用计算机书写病历中的文本（入院记

　　录、病程记录、出院小结贩贩贩）

　　广义：使用电子化处理医疗中的全部记录

　　电子病历基本规范的定义：

　　电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗

　　机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数

　　据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输

　　和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。

　　??

　　评价侧重什么方面？

　　评价针对性：适合我国国情，推动持续发展与建设

　　我们评价的角度：重点考察电子病历系统功能和应用范围

　　评价方法：制定明确的标准，依据标准进行定量评估与分级

　　评价实施：医院自评+现场考察

　　国外的分级与评估方法

　　国外的分级与评估

　　CMS：EHR推进激励计划

　　阶段1：数据采集和共享

　　阶段2：高级临床信息处理

　　阶段3：提升医疗服务产出

　　第一阶段评估：有效应用(MeaningfulUse)?

　　医务人员满足：

　　?25个有效应用项目（15基本、5/10选择）

　　?6个医疗质量评估项目（3基本、3/38选择）

　　医院满足：

　　?24个有效应用项目（14基本、5/10选择）

　　?15个医疗质量评估项目

　　??

　　二、分级标准的内容与方法

　　电子病历应用水平的等级

　　应用水平的不同层次：

　　智能支持

　　信息共享

　　知识库支持

　　综数据采集

　　网络数据传输

　　合信息判断

　　自动警示

　　数据进入计算机

　　信息多部门共享

　　应用水平等级的细化与定量评分

　　应用水平等级的描述

　　???????????????????????

　　0级：部门内初步数据采集

　　2级：部门内数据交换

　　3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持

　　未形成电子病历系统

　　1级：4级：全院信息共享，中级医疗决策支持

　　5级：统一数据管理，各部门系统数据集成

　　6级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持7极：完整电子病历系统，区域医疗信息共享

　　我们的分级与国外对比

　　我们的分级包括范围比HIMSS分级标准宽

　　电子病历处于初期建设的国情低级别要求包含更基本功能：适合我国广大区县医院

　　中级别的要求与国外分级要求水平相比互有交错：适

　　应我国医嘱处理发展快、医疗信息闭环处理发展较慢的特点

　　型医院已经有接近国外先进水平的应用高级别的要求与国外的高等级要求标准相当：我国大

　　分级评估方法细化

　　能够按照我国医院的实际建设情况进行量化评估

　　具体的评估方法

　　?1、局部系统功能与应用的评估

　　考察每个具体项目的功能与应用情况

　　?2、整体系统的评价

　　考察医院整体电子病历系统建设的平衡性

　　1.1、确定考察评分的项目

　　色中列出若干标准考察项目将医疗过程划分出标准的医疗角色，在每个角

　　不同的信息系统功能划分差异较大

　　使用标准环节与项目能够避免系统功能划分差异对评估的影响

　　各个项目的功能要求依据规范与标准

　　评估具有一致性按照标准医疗角色、标准项目制定评分标准，本标准包括9个角色37个考察项目

　　考察项目功能的依据???????????????????

　　《电子病历系医政发〔2010〕24号）

　　《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）

　　《信息安全技术

　　信息系统安全等级保护基本要求》

　　统功能规范》（征求意见稿）《电子病历基本规范》（卫（GB/T22239—2008）

　　《信息安全技术

　　信息系统灾难恢复规范》（GB/T

　　20988-2007）

　　《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2002〕193号）

　　《电子病历基本架构与数据标准（征求意见稿）》卫

　　办综函〔2009〕688号

　　标准医疗角色与项目

　　病房医生：医嘱处理等7项

　　病房护士：医嘱执行、护理记录等3项

　　门诊医生：处方处理等7项

　　检查科室：检查预约与登记等4项

　　检验科室：标本处理等3项

　　治疗处理：治疗、手术、监护处理等4项

　　医疗保障：血液、药品处理等4项

　　病历管理：病历质量控制

　　1项

　　电子病历基础：存储、安全等4项

　　??????

　　???

　　考察项目的分布

　　基础

　　11%

　　保障

　　14%

　　临床

　　45%

　　医技

　　临床

　　医技

　　保障

　　基础

　　30%

　　考察项目的作用

　　通过考察项目了解医院电子病历系统的功能，考察项目类似于考试题

　　每个考察项目按照

　　0—7进行分级，用于

　　了解电子病历系统每个局部功能的水平

　　在考察项目的各个级别中列出具体的功

　　能要求，是系统的核心功能

　　系统功能评分方法

　　判断医院的电子病历系统中每个项目所

　　能够达到的级别

　　达到的最高级别就是这个项目的功能得

　　分，每个项目系统功能得分为

　　0—7分

　　级每个具体项目所达到的等级必须实现的全部功能

　　本级与低?

　　考察项目功能的例子

　　级

　　主要评价内容

　　别

　　医师手工下达医嘱或仅使用单机作为字处理工具

　　（1）在计算机上下达医嘱并记录在本地

　　（2）通过磁盘、文件方式与其他计算机交换数据

　　医嘱通过网络传送给病房护士

　　（1）医嘱通过网络同时供护士、药剂、收费和需要者使用

　　（2）能够获得药剂科的药品可供情况

　　（3）医嘱下达时能获得药品剂型、剂量，或检查检验项目中至少1类的提示

　　医嘱下达时有合理性检查处理和提示，如药物知识提醒、药物相互作用等检查

　　（1）医嘱记录可传送到医院统一管理的临床数据库

　　（2）下达医嘱时能够参考药品、检查、检验、药物过敏、诊断、性别等相关

　　内容知识库至少4项内容进行自动检查并给出提示

　　（3）能够接收到处方点评的反馈

　　（1）对药物治疗医嘱药物的不良反应有上报处理功能

　　（2）下达医嘱时能够针对临床路径（指南）要求自动对比执行与变异情况并

　　有记录和提示功能

　　工作

　　业务项目

　　角色

　　病房

　　病房医嘱处理

　　0医师

　　（有效应用按

　　1近3个月的出

　　院患者人次比

　　例计算）

　　根据“评分标

　　准表”中各个

　　级别的要求，统计出近3个

　　月达到各个级

　　5别要求病人的人次数。计算

　　各级别人次数

　　与全部出院病

　　6人数比例。

　　（1）处理医嘱时可查询到以往治疗记录、医疗机构外的医疗记录

　　（2）能自动根据以前诊治情况和有效的医嘱自动进行医嘱检查

　　1.2、有效应用与评分方法

　　有效应用主要考察医院电子病历系统的应用范围，避免出现局部应用影响整个评价的情况

　　有效应用评分：统计各个标准考察项目

　　的应用范围。重点考察这些标准项目应

　　用的比例，按照%作为评价分数

　　有效应用评分

　　有效应用考察应用的比例：

　　分母：应该应用项目的人次数

　　分子：实际应用项目的人次数

　　检查、检验项目如何计算应该应用项目

　　的人次数？规则：需要有报告的检查、检验项目都应该纳入应该应用的人次数

　　所有检查、检验报告的内容是需要纳入病

　　历?电子病历的内容

　　有效应用评分例子

　　医院中各种检查目总计每天有3000人次，检查

　　报告项目实现功能情况和人次如下：

　　普通放射检查1000人次，达到4级功能

　　CT检查200人次，达到4级功能

　　MRI检查100人次，达到4级功能

　　超声检查500人次，达到4级功能

　　心电图检查1000人次，达到3级功能

　　消化内窥镜100人次，达到2级功能

　　血管造影50人次，0级

　　核医学50人次，0级

　　有效应用评分例子

　　项目序号

　　工作角色

　　业务项目

　　功能

　　有效应用评分

　　综合评分

　　评分

　　%20检查科室

　　检查报告

　　03.331023.33333.346050671.3、考察项目的综合评分方法

　　综合评分：功能评分*有效应用评分

　　医院总分：合计医院中全部项目的综合

　　评分（满分252分）作为医院的总分，反

　　映医院电子病历综合应用水平

　　综合评分的例子

　　项目序号

　　工作角色

　　业务项目

　　功能

　　有效应用评分

　　综合评分

　　评分

　　%20检查科室

　　检查报告

　　03.33010023.330.067333.314602.45006070综合评分的例子

　　刚才的例子：检查科室角色中检查报告

　　项目的应用水平评分结果为：

　　0x0.033+2x0.033+3x0.33+4x0.60=3.462、整体系统的评估与分级方法?

　　在项目表中列出各个级别的基本项目、选择项目，达到某各级别必须满足

　　总分满足该级别最低总分

　　实现全部基本项目，每个基本项目应用范

　　围达到80%以上

　　实现最低要求的选择项目，每个选择项目

　　应用范围达到50%以上

　　基本项目

　　适应医院的差别，项目划分为“基本项

　　目”与“选择项目”

　　基本项目

　　是电子病历系统中的核心功能

　　医院要达到某个级别所必须实现的功能，必须全部满足

　　举例

　　序

　　工作

　　业务

　　号

　　角色

　　项目

　　无电子身份认证

　　35353535353535主要评价内容

　　各个系统有独立的身份认证

　　临床应用的电子病历系统（住院医师站、门诊医师站、护

　　士站）有统一的登录与身份认证

　　电子

　　认证

　　与签

　　名

　　电子

　　（有

　　病历

　　效应

　　基础

　　用按

　　系统

　　数考

　　察）

　　评价

　　评分

　　类别

　　012重点电子病历相关系统（门诊、病房、检查与检验系统）

　　有统一的登录与身份认证

　　医疗相

　　关的所有系统能实现统一的可实现可靠电

　　子签医疗档案录（门诊、病房、检查、检验

　　科产生的医疗记录）的最终医3疗档案至少有一类可实现具

　　有法律效力的第三方可信时间戳

　　4（1）全部电子病历系统在数据产生过程可实现可靠电子

　　身份认证

　　重点电子病历相关记录（门诊、病房、检查、检验科室产

　　生的医疗记录）的最终医疗档案至少有一类名功能

　　（1）所有医疗记录处理系统产生的最终具签名，如每个医嘱、每段病程记录、每个阶段的检查报告

　　有等

　　可

　　靠电子签名

　　（2）重点电子病历相关记（2）医疗记录使用具有法律效力的第三方可信时间戳

　　基本6基本基本

　　选择项目

　　选择项目的数量：要求达到某级别以上

　　的项目数量（基本项目+选择项目）应

　　该超过总项目数的2/3。约为26项（总

　　项目为37项）

　　选择项目：医院可选择实现的功能，不同

　　医院可以有不同的选择

　　有最低实现数量要求

　　基本项目与选择项目

　　等级

　　内容

　　基本项目

　　选择项目

　　最低总分

　　（项）

　　（项）

　　（分）

　　0级

　　未形成电子病历系统

　　------1级

　　初步数据采集

　　618/29272级

　　部门内数据交换

　　1113/24603级

　　部门间数据交换，初级医疗决策支持

　　188/1854级

　　全院信息共享，中级医疗决策支持

　　18/18125级

　　统一数据管理，各部门系统数据集成

　　218/161406级

　　全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决

　　策支持

　　246/131707级

　　完整电子病历系统，区域医疗信息共享

　　246/1221三、分级评分结果的分析与应用

　　各个考察项目等级分布情况

　　医院中各项目等级分布情况图可帮助医院直

　　观了解电子病历应用需改进的内容

　　03.63.63.02.61.2.02.01.71.63.03.02.82.83.4.03.83.83.3.03.2.02.0.43.02.01.41.6医嘱处理

　　医嘱执行

　　护理记录

　　处方书写

　　检查记录

　　检查报告

　　检查图象

　　标本处理

　　报告生成

　　治疗记录

　　麻醉信息

　　监护数据

　　血液准备

　　门诊药品

　　病房药品

　　病历质控

　　访问控制

　　申请与预约

　　病房检验申请

　　病房检验报告

　　病房检查申请

　　病房检查报告

　　病房病历记录

　　病房医疗知识

　　门诊检验申请

　　门诊检验报告

　　门诊检查申请

　　门诊检查报告

　　门诊病历记录

　　病房医疗知识

　　检验结果记录

　　配血与用血

　　病人管理与评估

　　手术预约与登记

　　病历数据存储

　　0.00.00.00.20.00.00.00.00.0电子认证与签名

　　灾难恢复

　　1.?

　　医院电子病历应用水平发展比较

　　逐年评估可了解过去，也能预测发展

　　16014012010080604020058120072008105911420111332012200102医院之间评分与等级的对比情况

　　通过横向比较综合评分和总体应用水平等级，能够

　　18161412108642掌握各个医院电子病历系统建设与应用情况

　　医院1125.271医院221综合评分

　　整体等级

　　88.71医院31131041.9医院52医院41703医院6四、数据采集与评分操作

　　采用客观数据产生评分

　　所有评分数据通过采集电子病历系统运

　　行的数据计算出来

　　客观数据产生的评分可避免主观评价的不

　　一致性

　　所需数据在信息系统中容易获得

　　各个医院将相应的数据采集好，分数的计

　　算由计算机系统自动完成，便于操作

　　电子病历系统实现的功能

　　确认医院中实现了标准中哪些功能

　　每个项目均需要钩选所实现的功能

　　各个功能应用的范围需要用填写数量，并

　　与基础数据进行对比

　　每个项目所达到的级别必须在低级别功

　　能完全达到基础上

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