电子病历质控系统6篇

篇一：电子病历质控系统

　　

　　电子病历质控管理系统的设计与实现

　　电子病历质控管理系统的设计与实现

　　某市级医院因为患者人数多以致等候时间长,与医生交流时间短而造成的交流不到位,就诊流程复杂,患者没法理解进而就诊体验差。为提高管理水平,该医院实行了电子病历系统,也为医院进一步提高医疗质量创建了条件。电子病历的质量控制是提高医院医疗质量的重要手段,跟着电子病历的宽泛应用,医院特别关注对电子病历进行及时质量监控,所以某市级医院希望经过信息技术成立电子

　　病历质控管理系统。论文的主要贡献是介绍了电子病历发展的背景和基本状况

　　,依据某市级医院电子病历质控管理系统的业务需求剖析的结果,达成了需求定义及业务流程的剖析,选用UML建模语言睁开详细的纲要设计工作,环绕数据库、功能模块睁开了详尽设计。

　　达成对电子病历质控管理系统的设计工作后

　　,需要详细开发编写系统的功能

　　,展现不一样模块的中心页面图、实现的部分代码片段,此外,依据软件测试理论对电

　　子病历质控管理的功能与系统性能提出了有针对性的测试。

　　电子病历质控管理系统选用主流的B/S阅读器、服务器模式,依据MVC面向对象思想,借助SSH框架、Shiro权限框架达成功能的开发,使用Nginx反向代理服务器进行部署。电子病

　　历质控管理系统的质量控制人员借助阅读器端的jsp、html页面对系统进行恳求,将恳求传达至后台服务器端。在

　　的定义下跳转至对应

　　Action,借助

　　Spring框架的Service服务进行逻辑办理,利用Hibernate映照详细的DAO,负责同数据库睁开电子病历质控数据的交互,储存中心数据的数据库是MySql。

　　电子病历质控管理系统主要实现质控保护、环节/终末质控、医疗流程管理、病历管理、医院中心管理、特别病人/事件监控等。质控保护用于对证控分类、质控子类、质控评分项目等进行保护与办理。

　　环节/终末质控负责对环节/终末的病历评分、质控记录、病历缺点、质控工作流、项目达成率等进行查问与评分办理。医疗流程管理中,能够保护病历重点字、任务项、信息配置、任务事件等。

　　关于病人的病历,供给对病历的召回、锁定、解锁等办理操作。医院中心管理主要供给对会诊病人、手术病人、危大病人、缺点病历病人、死亡病人等中心

　　数据的查问。特别病人/事件监控中,可为质量控制人员供给对疑难病历、体温偏

　　低、特定病情等特别病人及特别事件的查问。电子病历质控管理系统应用后,能够大大缩短门诊医生书写病历下达医嘱的时间,提高医务人职工作效率,减少错

　　1/2电子病历质控管理系统的设计与实现

　　误,经过对门诊药房库存的监控来对无库存药品做出提示,进而防止患者多次来回于诊室与药房,提高患者和家眷的就诊体验。

　　2/2

篇二：电子病历质控系统

　　

　　基于电子病历的质量控制系统的研究与实现

　　本文围绕电子病历系统将目前医院HIS、LIS、PACS等主要信息系统中的数据进行整合、分析和处理，设计实现医疗信息数据质量控制的系统，对医疗数据进行实时监控、反馈、提醒、评价、统计分析和查询。具体包括对病历、医嘱等电子病历数据的实时控制，对检验、医技检查、病种质量、费用、药品比例等系统间的边界数据的实时控制，对质量内容进行评分、查询和统计。本系统达到了减少医疗和护理差错，实时控制危险点和关键点，提高医院服务质量和为医疗管理提供基础数据的目的。

　　标签：电子病历；质量控制；医疗信息数据

　　1研究背景

　　随着国务院、卫生部的要求和医疗信息化的不断发展，目前，许多医院拥有挂号收费系统、药品管理系统、医生工作站系统等庞大医疗信息系统的支撑。然而，由于缺乏医院信息化的统一标准，庞大的医疗信息系统拥有各自异构、相对独立的数据库，导致目前医疗信息化存在医疗信息数据质量差、信息系统繁多、数据来源较多、数据类型各不相同，巨大的数据资源处于闲置、冗余、缺乏统一管理的状态，系统各自处于孤岛，缺乏对系统间的交互数据进行监督、管理和校验等问题[1]。

　　目前，发达国家对医疗质量评价指标还没有达成一致的观点。例如：日本医疗质量控制系统从六个方面进行评价和管理：动态与静态人口指标，平均期望寿命，健康状况、去死因期望寿命，接受治疗的状况，经济指标、与健康有关的问题，人力指标[2，3]。2011年1月4日卫生部发布《电子病历系统功能规范（试行）》，明确了要促进以电子病历为核心的医院信息化的建设，强调了电子病历要贯穿全院医疗信息化系统。

　　2需求分析

　　基于电子病历的质控系统首先要保障医院业务按正常流程运行。护士接收患者入院、分配床位和主管医生。医生在电子病历医生工作站中可以看到所分管的患者，根据病情需要和操作规范，对病历首页、入院记录、患者谈话记录等电子病历的内容进行记录和操作和下达相应的医嘱，护士根椐医生下达的医嘱签收和执行的医嘱，记录费用，打印单据。药房程序接收医嘱中的处方信息，进行摆药，通知护理站进行取药。配液中心接收液体药品摆药申请单，进行配液、摆药并通知护理站进行取药。检验或检查科室根据检验或检查申请单，安排相应工作的时间和地点等，最后将检验或检查的结果回传给医生工作站。手术和麻醉室接收手术申请，安排手术的时间和地点，做相应的准备工作，并将安排好的时间、地点、注意事项等返回给医生工作站内。医生可以在医生工作站内查看报告。护士根据患者病情书写护理病历、绘制体温单，最后为患者办理出院结算。在保证业务流程流畅、规范的前提下，基于电子病历质控系统通过对时间、逻辑判断、内容控

　　制、权限控制、质控评分进行实时的监督、分析，对出现的问题进行实时的提醒，对临床处理或没处理的问题进行反馈，对事件结束后进行有效的评分。系统可以对质控事件、业务流程及其内容进行查询、汇总、统计，对质控的内容可以进行灵活的设置

　　3设计与实现

　　3.1架构设计

　　系统采用三层C/S架构，自上而下分为应用表示层、业务逻辑层和数据层，三层的明确分割，在逻辑上相对独立，提高了各层的可重用性。系统架构见图1。

　　图1系统架构

　　3.2功能实现

　　对基于电子病历质量控制系统的设计主要包括以下几大功能系统：项目管理模块、电子病历质控模块、边界质控模块、特殊应急模块、统计查询模块、数据分析模块。主要系统功能如见图2。

　　图2系统功能

　　3.2.1项目管理模块

　　此模块是实现对系统参数、质控时间项目、质控流程及其内容、质控逻辑项目、人员权限等进行增加、删除、修改、查看、保存、导出的操作。

　　3.2.2电子病历质控模块

　　此模块是实现操作者对电子病历系统操作时从系统参数、人员权限、时间、流程、内容、逻辑等方面进行质量控制，做到了事先提醒、事中监督、事后审核。

　　3.2.3边界质控模块

　　边界质控模块是为了配合电子病历完成医疗过程的边界模块，通过对医嘱信息的匹配判断和对时间、流程、内容、逻辑等方面的质量控制，达到保证对边界数据的质量控制。

　　3.2.4特殊应急模块

　　特殊应急模块在确保了系统在复杂的环境和条件中都可以使用，保证了医院的业务正常顺利使用的前提下，为事后的质量控制提供了保障。

　　3.2.5统计、查询模块

　　统计、查询模块既会对现存数据进行统计和查询，还会对数据库中的历史数据进行统计和查询，针对相关的项目得出一个比例和概率，对医生用药、诊断、治疗提供帮助，对管理人员提供决策依据。

　　3.2.6数据分析模块

　　系统中加入了数据分析的模块，该模块运用了关联规则的Apriori算法和聚类分析的K-means方法。利用关联规则，不但可以帮助发现系统操作、质量的问题、质量控制点，还可以及时的发现医疗管理和流程中的问题，规范医疗行为。借助K-means方法可以将医疗数据进行分组、归类，发现医疗信息的错误数据、医疗信息的不匹配数据和垃圾信息，以达到规范医疗流程、发现医疗错误，对医疗质量进行控制的目的。

　　4特点优点

　　4.1病种质量与费用的质量控制

　　通过系统对当前患者的病种和变异情况与历史数据进行对照、分析和统计，对当前患者医嘱、住院天数、疗效、费用等进行对照显示，帮助医生实时发现偏差和及时的调整控制。系统还可以及时的发现药品费、检查费、化验费、治疗费等费用的异常，对数额超出正常范围的进行提醒和反馈。

　　4.2检验、检查质量的质量控制

　　利用系统对检验与检查系统中的数据准确性、匹配性进行实时监督和管理，不但对其费用可进行实时控制，还可以对其质量进行实时分析，以此建立起一套病种与检验、检查项目及其结果的对应关联关系。

　　对辅助检查及医嘱中书写不规范，缺住院期间对诊断、治疗的辅助检查报告，医嘱或护理级别与病情不符，检查报告单与医嘱或病情不吻合者，阳性结果应复查而没有复查的进行质量控制

　　4.3药品比例与疗效的质量控制

　　系统可以对全院的药品比例与病种使用的药品比例进行分析和对比分析，同时还可以对病种的使用药品种类、禁忌症、疗效等进行实时分析，控制某些药品的使用率。

　　5应用效果

　　按照项目的进度安排，基于电子病历的质量控制系统已开发完成，并经过了测试、评估、预上线后满足了实际需求，在安全、稳定、高效、性能优良方面已达到了预期目标。目前该系统已经在我院正式启用，没有出现过重大事故，系统运行状况良好，使用反应较好。

　　6总结与展望

　　此次基于电子病历的质量控制系统的上线，对电子病历、医嘱、护理病历等内容按照流程、时间、权限、逻辑、内容等实时的进行监测，做到事前提醒、事中监督、事后审查，严格规范了医护人员的医疗活动，避免了医护人员的遗漏、疏忽和差错，方便患者就医的同时，提供了更加安全、准确、优质的医疗保障。在医疗信息化数据膨胀的今天，利用数据挖掘技术无非是一种很好的选择，将会对数据挖掘知识继续学习和研究，将其运用在系统中，对医疗数据信息进行清理和挖掘，根据不同的病种使用的药品、费用、检验、检查等治疗项目，分析出病种适用的药品、检验、检查、费用及其比例等医疗信息，让计算机技术更好的为医院服务、为患者服务。

　　参考文献：

　　[1]苏韶生，程敏婷，张淑娟.大型医院开展数据挖掘项目存在的问题及对策[J].科学管理，2010，25（8）：59-60.

　　[2]C.H.Huang.Designingaknowledge-basedsystemforstrategicplanning：abalancedscorecardperspective[J].ExpectSystemswithApplications，2009，1：209-218.

　　[3]U.Cebeci.FuzzyAHP-baseddecisionsupportsystemforselectingerpsystemsintextileindustrybybalancedscorecard[J].ExpelSystemswithApplications，2009，5：8900-8909.

篇三：电子病历质控系统篇四：电子病历质控系统

　　

　　电子病历质量监控系统功能探讨

　　【摘要】电子病历质量监控系统随着电子病历的出现应运而生,电子病历质量监控系统功能是否实用、易操作关系到该系统的成功运用。文章阐述了电子病历质量控制系统的功能,并对功能的实用性设计作出了合理建议。

　　【关键词】电子病历;质量监控;功能探讨

　　电子病历是利用计算机网络技术,全面记录患者诊治全过程的电子信息载体。由医护人员记录,客观、完整、连续地反映患者的病情变化及诊断的全过程,是临床进行科学诊断治疗的基础资料。电子病历是医院信息化建设的高级阶段,也是医院信息化建设的必然阶段。

　　电子病历的运用极大地方便了临床的医疗、科研行为,同时也为医疗管理行为提供了新的机会。电子病历最终将全面取代纸质病历而存在,其共享性、快速性也将得到进一步充分的运用。试想,不远的将来,电子病历将消除医院间的界限、医院与非医院的界限,作为公民的健康档案公开地被使用。这就对电子病历质量提出了更高的要求,而事实上随着电子病历的运用而出现的问题是让人始料不及的。因此电子病历的质量监控成为了规范临床医疗行为、提高医疗质量、科学化管理的重要环节。电子病历的应用使得病历质量环节控制成为可能,改变了以往终末控制的操作模式。将病历书写中的问题、医疗行为中的合理化问题尽可能地控制到萌芽状态,切实地提高病历书写质量、规范医疗行为。如何设计出合理的、实用性强的、易于操作的电子病历质量监控系统,成为了软件开发中首要考虑的问题。

　　1电子病历中存在的问题

　　电子病历作为信息时代的产物,对操作者有一定的技术要求。电子病历书写质量,直接反映出医护人员计算机应用水平高低、责任心大小、医疗行为规范程度。现有的医疗队伍中有大量对计算机应用技术十分陌生的人员,特别是一些老龄医护人员,不仅不能快捷地应用好电子病历,在纸质病历中不曾出现的现象,在电子病历中也屡屡呈现出来。

　　1.1复制引起的张冠李戴,前后矛盾等现象。临床医生为了提高电子病历的书写速度,常常使用病历模版或直接复制他人病历,且不及时仔细检查,常常会出现将病人信息张冠李戴,信息前后矛盾的现象。

　　1.2病历错项、缺项时有发生。医生录入病历信息时不仔细、不规范,造成录入信息错误或项目漏缺等情况。如遗漏重要阳性体征、体格检查中的全面性项目,

　　缺少家属签字的知情同意书,缺少转科记录、会诊记录等。病历记录中内容与电子医嘱内容不符等行为也时有发生。

　　1.3病历时效性得不到保障。由于临床工作模式等原因,医生常常不能按卫生部颁布的《病历书写基本规范》要求的时间及时完成各项病历记录。往往过了时限后才补作记录,甚至在病人转科、出院后很长时间才发现某些记录未完成。这样不能真实反映医疗过程的行为,往往会埋下医疗纠纷和事故隐患。因此保证电子病历更准确地、及时地反映诊疗过程,不仅是对病人负责,也是对医院和医生本人负责

　　1.4电子病历还能更深层次地反映出临床医疗行为是否合理规范。比如患者是否一定需要进行某些辅助检查,辅助检查结果是否被充分采用于治疗方案中,是否一定需要采用某种治疗方案;治疗期间病人的用药是否合理等。

　　2电子病历质量监控功能

　　电子病历是病人医疗过程的有效证据,在举证倒置和病人法律意识苏醒的医疗今天,及时而准确的书写电子病历对医院和病人都有着十分重要的意义。针对电子病历中出现的种种问题,电子病历质量监控系统应做到事前提醒、事中监督、事后考核。电子病历质量监控人员通过电子病历质量监控系统对全院各科室的患者从入院到出院的诊治情况进行全程实时质量监控。质量监控人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限,以达到提高医疗质量的目的。

　　2.1电子病历书写时限提醒功能。自病人入院起就自动采集各项监控项目的时限数据,持续在线跟踪,实时把情况反馈给医护人员和病历质量监控人员。对规定的书写项目进行有或无的监控,通过这种形式监控提醒医师应按时完成哪些病历记录,医生根据提醒及时完成必要的病历记录。科级质控员实时了解本科医生书写病历及时性;院级质控员随时把握全院各科书写病历的时效性。此功能的实现需预先对病历中各相关文件设置符合《病历书写基本规范》的准确时限及书写条件。并在医护工作站、质控审查工作站设计提醒功能。

　　2.2电子病历质控审查反馈功能。病历质量监控采用分级质控方式:科级质控与院级质控。科级质控由各专业临床科室指定专门的质控人员,既具备专科临床经验又能熟练使用电子病历系统,负责审查所在科室病历中存在的缺项、错项、医疗行为是否合理等情况,然后填写审查意见,医生修正后由质控人员再次审阅和确认医生的修改。院级质控由院级领导和专设质控人员组成,抽查全院各科室病历审查并评分,同时掌控科级质控情况。

　　2.3电子病历质量评分功能。质控员审查后,对病历实行扣分制评分。此功能

　　需建立在电子病历评分标准基础上,因此院级、科级质控员应预先制定好评分细则。缺项评分功能,电子病历质控系统应能自动判断并生成评分;错项与不合理医疗行为评分功能,由质控员审查过程中填写评分数据。

　　2.4电子病历质控数据统计功能。统计病历完成时效性数据,病历质量评分情况等。管理者可根据统计数据反映的情况制定合理的奖惩制度,以事实为依据切实改善电子病历质量,同时规范医疗行为、提高医疗水平。电子病历质量监控系统从某种意义上来说,改变了医院的传统管理观念。利用信息化、网络化技术,使得医疗管理行为由传统依赖于经验的终末控制转化为用科学的数字来说话的环节控制。

　　3电子病历质量监控功能建议

　　切实提高医护人员的电子病历书写能力,尽可能地规范医疗流程,是电子病历时代医护人员所面临的新挑战。只有真正达到了电子病历规范,电子病历才能在医院信息化建设中越走越远。作为软件设计者与使用者间的桥梁,为了提高电子病历质量监控系统的时效性、易操作性,笔者查阅大量病历质量监控相关文献,结合所在医院使用的病历质量监控系统功能,特提出以下建议:

　　3.1将电子病历审查功能与评分功能相结合,进行实时评分。现有病历质量监控系统中的评分功能与审查功能往往被做成了两个功能模块,质控员在病历审查过程中不能实时对符合扣分标准的行为进行评分,而只能在审查结束后,切换到另一模块中,再次寻找被审查病历进行评分。这样评分不能做到落到每一个扣分点上,且操作起来不够方便,且耗费更多的时间。如果在审查过程中实时评分,监控管理行为能得到进一步深入,病历书写医生也能很直观地知道病历问题与扣分情况。

　　3.2使用功能按钮及右键快捷功能实现电子病历审查功能与评分功能。现有的电子病历质量监控系统中,质控人员每审查到一次错误或者缺漏,需要在审查意见区添加审查意见,为了让被审查者能看明白错误所在,需使用大量文字加以描述。被审查的书写人员知道有审查意见后,需打开审查意见,慢慢寻找错误,再修正错误。在审查过程中,如果直接通过功能按钮或右键快捷功能填写审查意见及评分,将极大地提高审查效率和质量。医生如果也可以通过功能按钮或右键功能提交修改行为,审查反馈的实用性将大大提升。

　　3.3审查反馈过程中使用不同颜色标识被审查内容。质控员发现病历中存在问题的内容,选中并填写审查意见后,被选中的内容应更换色彩标识(如红色)。医生看到审查提醒后,就能一目了然地看到需要修改的内容,并迅速而准确的修正,修正后更换成另一种颜色标识(如绿色)。质控员再次审阅和确认医生的修改行为也直观而快捷。

　　4总结

　　电子病历质量监控系统能否在医疗及管理行为中真正发挥切实有效的作用,与其实用性是密不可分的,因此电子病历质量监控系统功能的设计中,应当充分考虑到用户使用的易操作性。

　　参考文献

　　[1]林海燕,陈能太.电子病历质量控制及流程的再造[J].中国数字医学,2007.11:24-26[2]庞娟,李海波.电子病历质量控制系统的设计[J].当代医学,2009.04:17-1[3]朱爱霞.电子病案的功能与发展[J].西部医学,2009.01:163-164作者单位:402160重庆市第二人民医院网络中心

篇五：电子病历质控系统篇六：电子病历质控系统

　　

　　住院电子病历质量监控管理系统的监控内容和方法

　　1、住院病历的质量管理，是医院医疗质量管理的重点工作。随着电子病历的应有，需要对住院病历的质量管理，提供更先进、更有效的管理方法和手段。电子病历的质量监控管理，可以充分利用电子病历数字化的特点，按卫生部、省卫生厅和医院的要求，对各项质量监控指标实行实施动态过程监控，自动记录各种病历书写项目完成的内容和时间、质量是否符合要求，进行评分评级。更为重要的是，电子病历系统根据动态监控结果，自动提示医务人员，让医务人员及时改进，提高病历书写质量和医疗质量；使医院领导、医疗质量管理部门、科主任、医务人员通过软件系统及时检查、追踪病历和医疗质量问题，进行实时动态管理。

　　2、住院电子病历质量监控系统的监控内容和方法

　　（1）包括病人性别与个人史是否相符（如男病人有月经史记录）；

　　疾病诊断与体检记录是否矛盾（如肠麻痹病人有肠鸣活跃体检记录）；使用抗甲状腺药物时TT3或TT4检验报告是否高于正常值；诊断房室传导阻滞，心电图报告的PR间期是否大于0.20秒等影响医疗质量的更重要的深层次的病历医疗质量问题。这些问题依靠传统的病历质量管理，是难以及时发现，难以杜绝的。

　　（2）实现对病历内容信息的全面动态监控，包括病人基本信息，入院记录（主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、诊断和诊疗计划），医嘱，病程记录，检查、检验、治疗申请和报告，会诊、手术申请和记录，体温单和护理记录等全部病历信息。依据卫生部、卫生厅有关医疗、病历、护理管理规范规定的病历完成的时间点，对病历、医嘱、护理、手术相关病历文书、记录完成的时间，进行全面时限监控。

　　（3）实现医务科、科室、医生三级监控管理，医务科、科室主任、医师可动态审查电子病历、抽查问题病历。

　　（4）进行自动监控，临床医生开机动态提示，督促医生按时完成各项病历记录、查阅检查检验报告，按监控提示，自行纠正病历问题，实现病历持续过程改进，把质量问题解决在病人住院过程中。

　　（5）进行缺项监控，在输入电子病历的同时，对于需要输入的病历项目，自动检测缺项，提示和要求医，务人员按要求完成病历项目输入。实现病历无缺项，无须事后检查。

　　3、时限监控的内容和方法

　　病历完成时间的时限监控，是病历质量管理的重要内容。电子病历时限监控，需要在电子病历完成的过程中，及时提示医务人员应该完成的时间，避免出现超过时限的质量问题。

　　时限监控控制的方法

　　时限以小时为单位，时限为“0”表示该项目必须在起始时间之前完成；规定时限监控起始和结束时间：以第一条医嘱下达时间作为监控起始时间，而不能以病人开入院证或到达护士站作为起始时间（因病人不一定能够马上入院或接受主管医生的处理）；以相应工作完成时间作为每项监控的结束时间；以下达出院医嘱的执行时间为所有监控结束时间，如果取消出院医嘱，恢复时限监控；每个相关的医生都必须在电子病历系统中，设置住院医师及其上级医师；医院可以增加或修改时限监控的内容。

　　精心整理

　　时限监控的内容、起始和结束时间

　　见下表：

　　序监控项目

　　时限

　　监控起始时间

　　号

　　01入院记录

　　24h第一条医嘱下达时间

　　020304首次病程记录

　　主治医师查房记录

　　8h48h第一条医嘱下达时间

　　24h32333435363738麻醉师术后查看病人记录完成时间

　　24h手术结束时间

　　手术记录完成时间

　　24h手术结束时间

　　手术后首次记录完成时间

　　24h手后第一日零时开始

　　术后第1日记录完成时间

　　24h手后第二日零时开始

　　术后第2日记录完成时间

　　24h手后第三日零时开始

　　术后第3日记录完成时间

　　96h手术结束时间

　　术后三天内主治医生或高级医生查房记录完成时间

　　48h特殊检查、治疗医嘱下达时特殊检查、治疗病程记间

　　录完成时间

　　24h手术结束时间

　　手术护理记录完成时间

　　48h第一条医嘱下达时间

　　血常规检查结果完成时间

　　48h第一条医嘱下达时间

　　尿常规检查结果完成时间

　　24h出院医嘱下达时间

　　出院记录

　　48h出院医嘱下达时间

　　出院记录上级医生审签完成时间

　　24h～出院医嘱下达时间

　　病案首页完成时间

　　36h

　　手术结束时间

　　4、病历医疗质量监控的内容和方法

　　对病历中影响医疗质量的问题，必须通过先进的智能、逻辑监控技术和方法进行实时监控记录、动态提示；病历医疗质量监控内容可根据医院需要和病历实际存在的问题，由医院自定义，不断增加和完善，使监控功能越来越完善，实现病历质量的不断持续改进和提高；所有的医疗质量监控有记录、有提示，并作为电子病历评分分级和考评的指标；医疗质量监控的内容（实例，见表2）。

　　表2医疗质量监控的内容

　　监控项目名称

　　病历内容

　　质量控制内容

　　问题提示

　　男性病人病历中是否主诉

　　不能包含：停经、子宫、男病人病历中有女性有女性生理、病理描述

　　现病史

　　阴道、哺乳、妊娠、怀生理、病理描述，请及既往史

　　孕、分娩、引产、流产时更正

　　个人史

　　等记录

　　体格检查

　　专科情况

　　女性病人病历中是否主诉

　　不能包含：阴茎、睾丸、女病人病历中有男性有男性生理、病理描述

　　现病史

　　副睾、输精管、前列腺生理、病理描述，请及既往史

　　等记录

　　时更正

　　个人史

　　体格检查

　　专科情况

　　精心整理

　　“麻痹性肠梗阻”诊断体格检查病程记录

　　是否有不符合的生理、病理描述

　　女性“贫血”诊断是否化验报告

　　有检验数据支持

　　“房室传导阻滞”诊断心电图报告

　　是否有心电图报告支持

　　“右前臂骨折“诊断是放射报告

　　否有放射报告支持

　　不能有：肠鸣活跃、高调肠鸣、肠鸣正常等记录

　　必须进行血红蛋白检验，而且血红蛋白必须低于：110g/L必须做心电图检查，而且PR期间>0.20秒

　　麻痹性肠梗阻病历中有与诊断不符的生理、病理描述，请及时更正

　　女性“贫血“的诊断，无检验报告，或与检验报告结果不符

　　“房室传导阻滞”诊断，无心电图报告，或与心电图检查结果不符

　　必须做放射检查，而且“右前臂骨折”诊断，放射报告诊断支持右前无放射报告，或与放射臂骨折

　　检查结果不符

　　精心整理

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