住院患者合理用药情况调查与分析
医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。医疗机构应当建立处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药予以干预。根据相关文件精神，本研究随机抽取2015年1～12月本院住院患者出院病历1800份，审查医嘱用药合理性，旨在为临床规范合理用药提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机抽取2015年1～12月本院住院患者出院病历每月150份，共计1800份。
1.2 方法
逐份审查每份出院病历医嘱的用药合理性，按照已设计好的表格，登记不合理用药医嘱具体情况，包括病历号、患者性别、年龄、临床诊断，药品剂型、剂量、用药途径、疗程等，结合患者病史、疾病情况、辅助检查和临床化验等对治疗用药进行评价，不合理用药情况用Excel软件统计分析。
1.3 评价依据和标准
根据国家原卫生部发布施行的《处方管理办法》和《医院处方点评管理暂行规定》（试行）等文件精神，开展病历医嘱用药评价工作。用药合理性评价的参考标准主要有：药品使用说明书、《新编药物学》（第17版）、《中华人民共和国药典临床用药须知》（2010年版）、《中国医师药师临床用药指南》、临床治疗用药指南、规范和共识以及相关文献资料等。
2 结果
2.1 不合理用药情况分布
抽查的1800份住院患者出院病历，来源内科、外科、肿瘤科、妇产科、儿科和五官科，共发现不合理用药医嘱病历96份，占总病历数5.33%。各科室均不同程度存在不合理用药现象，见表1。
2.2 不合理用药类型统计
96份不合理用药病历中，部分医嘱不合理用药不止一处，因此不合理用药共计110处。不合理用药主要表现为：药物遴选不当、溶媒选择不适宜、药物不良相互作用、无指征用药、药物存在配伍禁忌等，见表2。
3 讨论
3.1 用药指征不明确
用药指征不明确可见于营养药物或辅助药物的临床应用，如患者男，30岁，诊断：股骨骨折，注射用脂溶性维生素（Ⅱ）1支，qd，用药15d。维生素主要从膳食中获得。在消化功能正常、饮食均衡的情况下，人体一般可以摄取足够的所需维生素，不必另外补充[2]。医嘱为普通饮食，脂溶性维生素可从日常饮食中摄取，长嘱用药15d缺乏指征；又如患者男，24岁，诊断：左睾丸炎，长嘱使用生脉注射液50mL静滴而没有足够诊断或症状支持，用药缺乏指征；又如患者男，45岁，诊断：腰椎间盘突出，注射用果糖12.5g，qd，长嘱用药，没有足够诊断或症状的支持，用药指征不强。又如患者男，67岁，诊断：双下肢动脉粥样硬化并硬斑形成、慢性胃炎、高血压病（2级）。用药：醒脑静注射液20mL，qd，长嘱用药。醒脑静注射液说明书适应症为脑栓塞、脑出血急性期、颅脑外伤、急性酒精中毒等急症，该患者没有相关急症，长嘱用药指征不强。
用药指征不明确还见于质子泵抑制剂的临床应用，如患者女，71岁，诊断：腰椎间盘突出症，用药：NS 100mL+奥美拉唑钠20mg，qd；塞来昔布片200mg，口服，bid。患者无消化系统疾病诊断和症状，静滴奥美拉唑钠，用药指征不强。还有一些甲状腺腺瘤切除术或腹股沟斜患者，没有伴有高危风险因素，应用注射用PPIs预防应激性溃疡，属无指征用药[3]。
3.2 用法用量不适宜
药品用法用量不适宜，可见于时间依赖性抗菌药物用药的时间间隔，个别医生采取一日一次的不合理给药方式。如患者女，88岁，诊断：眼睑挫裂伤、高血压3级（极高危），用药：哌拉西林舒巴坦3g，ivgtt，qd。时间依赖性抗菌药的杀菌活性与血药浓度超过细菌最低抑菌浓度的时间（T>MIC）的长短有关，只有当T >MIC占给药间隔时间的比例>40% ，才能达到良好的细菌清除率，实验动物模型存活率高达90%～100%；当血药浓度达到MIC的4～5倍时，其杀菌作用即处于饱和状态，再增加给药剂量一般不改善疗效[4]。时间依赖型抗菌药，一般半衰期短，按照药动学/药效学理论应一日多次给药；如果把一日剂量一次给予，不但不增加治疗效果，反而可导致药物副作用和细菌耐药。只有对一些半衰期较长β-内酰胺类如头孢曲松等，可减少给药次数。
药品用法用量不适宜，又见于治疗药品剂量的选择。如患者男，87岁，诊断：COPD，用药：头孢他啶3g，ivgtt，bid。注射用头孢他啶说明书规定：65岁以上老年患者一日最高剂量不超过3g。该医嘱日剂量6g超出说明书规定剂量一倍。头孢他啶主要以原形通过肾脏排泄，过高剂量增加药物蓄积和副作用风险，尤其增加发生精神障碍等不良反应的可能[5]。
3.3 选药不当
选药不当，可见于抗菌药物用药选择针对性方面，如患儿，2岁8个月，临床诊断：化脓性扁桃体炎，处方：5%GS 60mL+氨曲南0.6g，ivgtt，qd。化脓性扁桃体炎的病原菌主要为A组溶血性链球菌，少数为C组或G组溶血性链球菌[6]，选药应针对溶血性链球菌，首选青霉素或头孢一代，还可选用大环内酯类、克林霉素。氨曲南抗菌谱窄，仅对革兰阴性菌有效，对革兰阳性菌和厌氧菌无效，经验用药治疗化脓性扁桃体炎首选氨曲南不适宜。
选药不当，还见于外科预防用抗菌药物的选择，如患者男，22岁，诊断：左股骨左距骨骨折后内固定钢板取出术，预防用药：头孢噻肟舒巴坦1.5g，ivgtt，bid。患者为骨折后内固定取出术，属I类清洁切口手术，患者没有高危因素，一般不需要预防性应用抗菌药物，预防感染应当首选非限制使用级抗菌药物[7]，预防用药选用头孢噻肟舒巴坦，用药起点过高。又如患者男，39岁，诊断：左手食指割伤、伸肌腱开放性断裂，预防用药：左氧氟沙星0.5g，ivgtt，qd。原卫生部办公厅2009年38号文[8]曾明确规定，要严格控制氟喹诺酮类在预防性抗菌药物方面的应用，预防用药首选左氧氟沙星不适宜；另外，左氧氟沙星说明书用加粗黑体字警示：左氧氟沙星可导致患者肌腱炎和肌腱断裂的风险增加。因此建议肌腱断裂患者不宜选择左氧氟沙星，以避免潜在的药品不良反应。
3.4 药物不良相互作用
如患者女，84岁，诊断：脑梗死、高血压2级（极高危），用药：NS 100mL+奥美拉唑40mg，ivgtt，qd；氯吡格雷75mg，po，qd。氯吡格雷属前体药物，须经肝药酶CYP2C19代谢，转换为活性代谢产物才能发挥作用。奥美拉唑抑制肝药酶CYP2C19，影响氯吡格雷活性代谢产物的转化，降低氯吡格雷药效，增加患者心血管事件风险。各种PPIs对氯吡格雷影响的程度不同，奥美拉唑相对较强，泮托拉唑较弱[9]。若患者使用氯吡格雷时必须合用PPIs，建议首选泮托拉唑。
药物不良相互作用的结果，有可能给患者带来损害和风险，如患者男，52岁，诊断：右侧气胸，用药：双氯芬酸钠片50mg，po，tid；甲磺酸左氧氟沙星0.3g，ivgtt，bid。左氧氟沙星说明书提示，同时使用非甾体类抗炎药物和包括左氧氟沙星在内的喹诺酮类抗生素可以增加发生CNS刺激和抽搐发作的危险。该病例药敏试验结果显示致病菌同时对左氧氟沙星和头孢他啶敏感，必须合用非甾体类抗炎药双氯芬酸钠时，建议换用头孢他啶。又如患者男，83岁，诊断：支气管扩张，注射用氨溴索与右美沙芬口服液同时联合用药。《中国国家处方集》[10]关于氨溴索的注意事项提示，应避免与中枢性镇咳药（如右美沙芬等）同时使用，以免稀化的痰液堵塞气道。
3.5 溶媒选用不适宜
输液配制时，由于不同溶媒的PH值不同，不适当的溶媒可能导致药物中的微粒增大增多，液体产生浑浊或沉淀，或发生其他物理化学变化，从而增大药品不良反应风险，因此，输液溶媒的选择应谨慎遵照药品说明书要求。如患者女，61岁，诊断：脑干梗死、肺感、高血压3级，护肝用药：NS 250mL+多烯磷脂酰胆碱15mL，ivgtt，qd。多烯磷脂酰胆碱说明书明确规定，应采用5%葡萄糖注射液为溶媒，严禁使用含电解质的溶液为溶媒。这是因为多烯磷脂酰胆碱注射液中含有大量的不饱和脂肪酸基，主要成分是亚油酸、亚麻酸和油酸，与强电解质溶液如氯化钠会产生盐析作用，破坏乳剂使脂肪凝聚进入血液，导致血管栓塞[11]。又如患者女，57歲，诊断：腔隙性脑梗死，用药：5%GS 100mL+依达拉奉30mg，ivgtt，bid。依达拉奉注射液说明书明确提示，以适量生理盐水稀释后滴注；与含糖分的输液混合可使本药浓度降低而降效，用5%GS作溶媒不适宜，宜采用0.9%氯化钠注射液作溶媒。
溶媒选用不适宜还体现在溶媒用量的选择。如患者女，54岁，诊断：急性上呼吸道感染，用药：NS 100mL+利巴韦林针500mg，ivgtt，qd。利巴韦林注射液说明书提示，应将利巴韦林稀释成1mg/mL浓度液体。医嘱将利巴韦林注射剂500mg溶于100mL溶媒，药液浓度达到了5mg/mL，明显超过药品说明书配制浓度要求，增大药品不良反应风险。有相关研究提示，利巴韦林用药浓度增加，不良反应发生比率增大；用5%葡萄糖注射液或生理盐水稀释成1mg/mL溶液或者低于1mg/mL是该药比较安全的用药范围[12]。
3.6 禁忌症用药
如消化内科女患者，57岁，诊断：慢性乙肝、肺部感染、陈旧性肺结核，用药：注射用泮托拉唑80mg，ivgtt，qd。注射用泮托拉唑成人常规剂量是40mg，一日一次，医嘱用泮托拉唑80mg、qd指征不够明确，且剂量偏高。患者化验单示，ALT：649，AST：729，肝功能指标明显升高，属肝功能重度损伤病人，应禁用质子泵抑制剂或严格限制使用剂量及时间，必要时需要同时应用保肝药物，密切监测肝功能变化情况[13]。
又如某1岁患儿静脉滴注痰热清注射液5mL，痰热清注射液说明书明确规定：24个月以下婴幼患儿禁用。又如某早孕的女患者静脉滴注大株红景天注射液5mL，大株红景天注射液说明书有加粗黑体字警示：妊娠期妇女禁用。均为违反药品说明书禁忌证用药。
3.7 重复用药
如患者女，59岁，诊断：脑动脉硬化、COPD，联合静滴使用注射用益气复脉1.3g和生脉注射液50mL，注射用益气复脉和生脉注射液的成份和功能相同，只是剂型不同而已，同时使用益气复脉和生脉注射液，属重复用药。又如患者男，93岁，诊断：膀胱结石、前列腺增生，联合静滴使用注射用果糖25g和转化糖电解质注射液500mL，转化糖电解质注射液500mL内含果糖25g，果糖和转化糖电解质注射液同时使用也属重复用药，而且高龄老人肝肾功能衰退，代谢消除能力降低，过量输注果糖，易造成药物蓄积，过量使用有可能引起危及生命的乳酸性酸中毒[14]。又如患者男，55岁，诊断：脑梗塞、高血压，联合静滴使用舒血宁注射液15mL和银杏叶提取物35mg，舒血宁注射液的主要成份为银杏叶提取物，舒血宁注射液15mL相当于银杏叶提取物52.5mg，同时使用舒血宁注射液和银杏叶提取物为重复用药，选用一种即可。
3.8 配伍禁忌
如患者女，67岁，诊断：脑梗塞、胃炎，用药：20%甘露醇注射液125mL加地塞米松注射液5mg同瓶混合静滴，因甘露醇注射液（20%）在一定温度条件下为过饱和溶液，甘露醇过饱和溶液遇到温度下降、异物加入甚至激烈振荡等情况，易析出结晶。加入地塞米松可降低甘露醇的溶解度，特别在15～20℃范围内降低最明显；同时加入地塞米松可增加甘露醇溶液中的微粒数，加速结晶的产生[15]。两药同瓶混合静滴存在药物配伍禁忌，建议临床将两种药品分开单独使用。
3.9 其他
其他的有联合用药不合理等，如剖宫产手术联合预防用药不合理，采用头孢噻肟舒巴坦+哌拉西林舒巴坦预防，或头孢西丁+哌拉西林舒巴坦预防。首先，预防感染应当首选非限制使用级抗菌药物[7]选用酶抑制剂合剂作剖宫产术预防用药起点过高；其次，头霉素类、酶抑制剂合剂均有抗需氧菌和厌氧菌的作用，抗菌谱相互重叠，两种酶抑制剂合剂联合或头霉素类+酶抑制剂合剂联合预防用药，均属不必要的过度用药。
通过上述对本院住院患者医嘱用药合理性调查，发现本院临床用药基本合理，但仍存在一些不合理用药现象，尤其存在一些抗菌药物不合理、不规范应用问题。医院管理层应引起足够重视，根据国家相关法律法规如《处方管理办法》、《医院处方点评管理暂行规定》和《抗菌药物管理办法》等文件精神，进一步完善和改进本院临床合理用药相关管理办法和措施，重视临床药学人才培养，以开展抗菌药物临床应用整治和医院处方点评工作为切入点和契机，充分发挥临床药师作用，对医院医务人员定期进行教育培训，提高医务人员合理用药水平和能力，促进我院医疗质量和医疗水平的不断提升。
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（收稿日期：2017-03-21）