1例肠梗阻术后双造口患者的护理体会
摘要:目的 探讨肠梗阻术后双造口患者的护理。方法 术后一般护理 造瘘护理 并发症护理。结果 患者得到有效护理康复出院 。结论 双造口的患者小肠造口每日会有大量的肠液排出,要注意保持能量平衡及电解质稳定,建议患者多食固体食物,以增加营养的吸收
关键词:肠梗阻;术后;小肠造口;大肠造口
本院收治了一例肠梗阻患者,住院期间急发急性腹膜炎,剖腹探查后发现直肠处肿瘤,小肠扩张、水肿,伴有部分肠壁浆膜破坏,术中行直肠肿瘤切口+乙状结肠造瘘+小肠造瘘,术后患者伴有大量肠液,出现血压降低、休克、电解质紊乱等症状,予以加强监护及护理,并积极对症治疗后,患者病情好转,顺利出院。现将该患者的护理体会报告如下。
1 病例介绍
患者男,57岁,体重60kg,因腹痛1d入院,患者入院1d前无明显诱因下出现腹部疼痛,下腹部明显,伴有肛门排气排便减少,其他无明显特殊不适,来我院就诊,查腹部平片考虑不全性肠梗阻,患者既往无特殊病史,入院专科查体示正中下腹部压痛,无反跳痛,无腹肌紧张,腹部未触及包块,听诊肠鸣音亢进,直肠指检未及异常。门诊拟肠梗阻收治入院,入院后予以禁食、胃肠减压、抗炎、补液、抑酸、生长抑素、营养支持等治疗,同时予以腹部CT检查,以进一步明确诊断,腹部CT提示乙状结肠占位,少量腹水。考虑患者肠梗阻症状未缓解,无法予以肠镜检查明确诊断,遂暂时予以保守治疗,待患者肠梗阻症状缓解后肠镜检查,明确诊断。患者入院后腹痛症状无明显缓解,入院后第5d患者自感腹痛、腹胀加重,查体提示伴有腹膜炎体征,考虑保守治疗效果差,与家属详细沟通后,同意手术治疗。取绕脐上下各8cm正中切口,探查盆腔约1000ml脓性液体,直肠上端肿物8cm×8cm×6cm,表面破溃,坏死组织较多,部分小肠与肿物粘连,小肠严重水肿,考虑肿瘤较大,表面破溃粘连,且小肠与肿物粘连致密,仔细分离粘连后部分小肠壁浆膜破坏,为防止术后小肠瘘,遂决定行直肠肿物切除+乙状结肠造瘘+小肠造瘘术,左下腹予以乙状结肠造瘘,右下腹处选直径3cm的圆形切口,将部分小肠拖出切口,系膜无血管区置入竹节管固定。术中顺利,术后患者安返病房,经积极对症支持治疗后,患者顺利出院。
2 病情分析
患者因考虑肠梗阻入院,关于肠梗阻病因,可分为3类,即机械性肠梗阻、动力性肠梗阻、血运行肠梗阻,机械性肠梗阻是由于各种原因引起肠腔变小,使肠内容物通过发生障碍,如粪石、异物堵塞肠腔,肠腔受压,肠壁病变,如肿瘤、炎症性狭窄等;动力性肠梗阻是由于各种原因导致肠蠕动功能丧失或肠管痉挛,使肠内容物无法正常运行,如急性弥漫性腹膜炎引起的麻痹性肠梗阻,慢性铅中毒引起的肠痉挛等;血运性肠梗阻是由于肠系膜血管栓塞或血栓形成,使肠管血运障碍,继而发生肠麻痹而使肠内容物不能运行[1,2]。
综合分析患者病情,患者入院时为乙状结肠处肿瘤梗阻肠腔,从而引起机械性肠梗阻,住院期间予以保守治疗,患者病情进一步发展,肿瘤破溃、穿孔,从而发生急性腹膜炎,患者伴有麻痹性肠梗阻,此时患者有手术指征,予以剖腹探查后发现肿瘤破溃、穿孔,小肠严重水肿,且部分小肠与肿瘤组织粘连,分离粘连后发现小肠壁浆膜破损,此时患者腹腔炎症重,无论肠壁缝补,还是小肠部分切除后吻合,术后发生小肠瘘的可能性都较大,遂决定行小肠造瘘,待术后3月患者病情平稳后行小肠还纳。
3 术后护理
3.1 术后一般护理 按照常规全麻术后患者的护理,去枕平卧,头偏向一侧,以减少呼吸道阻塞的危险[3]。吸氧、心电监护,每15min测量生命体征并记录,保证Sa02>95 %,注意患者神志恢复情况及其他病情的变化。保持呼吸道通畅,观察呼吸幅度、皮肤、口唇及周围毛细血管床的反应。及时抽吸气道及口腔内分泌物。预防患者躁动,防止坠床。注意保护伤口敷料。保持静脉输液的通畅,详细记录用药量及反应。
3.2 术后造瘘护理
3.2.1 心理护理 患者腹壁两个造口,对患者心理创伤大,应向患者详细说明造瘘对治疗的必要性,处理并不复杂,亦不会影响生活和工作,使患者面对现实并接受事实,且告知患者腹壁造口是临时的,待术后患者病情稳定后,可行造瘘口还纳。
3.2.2 造口一般护理 手术后24h内清洗造瘘口,使用造瘘袋。期间注意观察造瘘口肠黏膜的血液循环,肠造口有无回缩、出血及坏死。观察造瘘袋内液体的颜色、性质和量。注意保护造口周围皮肤,减少肠液的刺激引起湿疹的出现,使用防漏膏保护皮肤[4]。
3.2.3 小肠造瘘口护理 患者术后小肠造瘘口内每日有大量肠液排出,曾出现血压下降、心率增快等休克早期症状,予以增加补液量后好转;遂明日记录患者出入量,记录造瘘口内肠液排出量,尿量,胃液引流量,腹腔引流量,并根据患者排出量,计算每日补液量[5]。
3.2.4 营养护理 术后患者病情平稳后,予以肠内营养支持治疗,因患者有近端小肠造瘘口,大部分肠内营养未经吸收后直接排出,肠内营养应用效率低。遂术后在小肠造瘘口的远端肠管内置入肠内营养管,予以滴注肠内营养,同时回收造瘘袋的液体,回输入远端肠内营养管内,增加了肠内营养应用率。待患者病情好转,胃肠道功能基本恢复后,让患者自行进食,考虑有肠短综合征可能,嘱患者尽早开始进食固体食物,以增加食物利用率。
3.3 并发症护理
3.3.1 腹泻 患者术后第5d使用肠内营养后,出现腹泻,每日造瘘口内肠液量较前明显增加,考虑可能与肠内营养的使用有关,遂注意营养液输注的量,由少到多,从500 ml/d开始,逐渐增加,速度也逐渐加快控制在90~120 ml/h,夜间停止滴入,给胃肠道以休息。营养液浓度,适当予稀释,每瓶加入生理盐水30~50 ml。营养液温度控制在37 ℃~40 ℃,减少胃肠不适症状促进肠内血运的流通。
3.3.2 腹痛、腹胀 患者术后第5d出现腹痛、腹胀,呈间断性绞痛,考虑营养液直接进入小肠,刺激肠道引起肠痉挛引起腹痛,或是滴入速度过快导致。适当减慢速度或停止滴入,给予热敷,必要时应用解痉剂,待患者腹痛、腹胀缓解后逐步恢复滴入,另外患者卧床时间长,肠蠕动减慢可能引起肠内负荷过重导致腹胀,予以适当予热敷,变换体位,鼓励患者多活动,以促进肠蠕动,经治疗后患者腹胀症状逐步缓解。
3.3.3 代谢并发症 患者术后查电解质曾出现电解质紊乱,出现低钾症状,考虑患者每日肠液排出量较大,患者对钾需求量大,遂增加补钾量,并及时进行生化、电解质测定。另密切监测患者血糖,有情况及时处理,住院期间,患者血糖基本正常。
4 总结
患者因直肠肿物致肠梗阻入院,保守效果差,予以手术治疗,行直肠肿物切除+乙状结肠造瘘+小肠造瘘术,因患者行双造口,小肠造口处每日大量肠液排出,为保持能量平衡及电解质稳定,加强术后护理,同时注意心理护理,开导患者情绪,待患者胃肠功能基本恢复后,建议患者口服固体食物,此不同于一般术后患者(一般术后患者建议先自行口服流质饮食),因患者有小肠造瘘,为增加食物利用率,遂以固体食物为主。经积极治疗及护理后,患者顺利出院。总结该病例,术后护理应注意:注意加强心理护理;准确记录出入量;密切监测电解质变化;保证足够的能量供应;预防相关并发症的发生。
参考文献:
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编辑/成森
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